München. Die Omikron-Variante ist auch in Deutschland mittlerweile die vorherrschende SARS-CoV-2-Variante. Mit den steigenden Inzidenzen wird es daher in den kommenden Wochen in den Hausarztpraxen deutlich mehr Patientinnen und Patienten geben, die ambulant versorgt werden müssen. Doch welche Therapieoptionen stehen Hausärzten überhaupt zur Verfügung? Und welche Patienten kommen für eine Therapie in Frage?
„Grundsätzlich sind das Covid-19-Patienten mit Risiko für einen schweren Verlauf, der größte Risikofaktor ist das Alter“, erklärt Professorin Hanna Kaduszkiewicz, Mitautorin der kürzlich veröffentlichten 21. Version der DEGAM-Leitlinie „SARS-CoV-2/ Covid-19- Informationen & Praxishilfen für niedergelassene Hausärztinnen und Hausärzte“. Die Leitlinie wird derzeit bereits überarbeitet.
Für welche Covid-Patienten kommen Therapien in Frage?
Laut Einschätzung des Robert Koch-Instituts gehören zu den Patienten mit Risiko für schwere Covid-Verläufe auch Personen mit Immunschwäche oder Immunsuppression, Herzkreislauferkrankungen, chronischen Lungen- oder Leber- und Nierenerkrankungen (eine genaue Auflistung gibt es hier).
„Sind sich Hausärzte unsicher, ob es sich um einen Risikopatienten handelt oder nicht, können sie in die Leitlinie schauen oder sich beim RKI informieren”, berichtet Kaduszkiewicz.
Pulsoximetrie, Zink und Budesonid
„Was man als Option jedem Covid-Risikopatienten grundsätzlich ans Herz legen kann, ist die Überwachung der Sauerstoffsättigung mittels Pulsoximetrie.“ Nicht unbedingt evidenzbasiert, aber grundsätzlich bei Virusinfektionen eine Option sei zudem die Gabe von Zink (2×10 mg/d für 7 Tage), berichtet die Direktorin des Instituts für Allgemeinmedizin an der CAU zu Kiel.
Eine inhalative Therapie mit Budesonid komme beispielsweise bei Älteren oder bei Patienten mit Übergewicht oder Herz- und Kreislauferkrankungen in Frage. „Für Budesonid haben wir uns als Leitlinienautoren gerade für eine Kann-Empfehlung entschieden. In Studien hat sich hier durchaus ein positiver Effekt auf Krankheitsdauer und Lebensqualität gezeigt, und bei Gabe über 10 bis 14 Tage erwartet man auch kaum Nebenwirkungen.“ Empfohlen wird (off-label) 2 x 800 µg/d über 7 bis 14 Tage. Nicht vergessen: Budesonid sollte vor dem Essen inhaliert werden und nach jeder Inhalation sollte der Mund gespült werden.
Bezüglich Fluvoxamin sei ein möglicher Nutzen unklar – „wir wissen es einfach nicht, deshalb sprechen wir uns weder für noch dagegen aus“, erklärt Kaduszkiewicz. Von einer Therapie mit Azithromycin, Ivermectin und ASS zur Behandlung einer Covid-19-Erkrankung sei abzuraten. Auch für orale Glukokortikoide gebe es im ambulanten Bereich (im Gegensatz zur stationären Therapie) keine positiven Daten.
Antikörper-Therapien
Therapien mit monoklonalen Antikörpern galten bei nachweislich Infizierten mit hohem Risiko für einen schweren Verlauf lange als Therapieoption. Allerdings sind die meisten dieser Antikörpertherapien gegen die Omikron-Variante wirkungslos. „Einzig der monoklonale Antikörper Sotrovimab, der inzwischen verfügbar und für Personen ab zwölf Jahre zugelassen ist, zeigt gegen Omikron Wirkung“, fasst die Leitlinienautorin zusammen.
Sotrovimab kann daher bei Patienten, bei denen kein Impfschutz besteht und die mindestens einen Risikofaktor für einen schweren Verlauf haben, eingesetzt werden. Für Personen mit Immunschwäche oder Immunsuppression, bei denen eine unzureichende Impfantwort erwartet wird, ist die Empfehlung mit dem Wörtchen „sollte“ noch stärker. „Für diese Empfehlung haben wir uns gerade entschieden“, berichtet Kaduszkiewicz aus den gerade beendeten Beratungsgesprächen zur Überarbeitung der Leitlinie.
Zwar könne der Hausarzt die Therapie meist nicht selbst durchführen, da Sotrovimab intravenös einmalig verabreicht und der Patient nachbeobachtet werden muss und in vielen Praxen für Infizierte kein eigener Raum zur Verfügung steht. Zudem sei das Medikament nur über Kliniken und spezialisierte Apotheken verfügbar (eine Liste der Kliniken, die an der Versorgung mit monoklonalen Antikörpern teilnehmen, findet sich hier). „Aber der Hausarzt sollte natürlich vermittelnd tätig werden und solche Patienten an Kliniken oder spezialisierte Ambulanzen überweisen“, so Kaduszkiewicz.
Remdesivir
Das Virostatikum Remdesivir ist zwar seit Dezember 2021 auch für ambulante Patienten ohne zusätzlichen Sauerstoffbedarf, jedoch mit erhöhtem Risiko für schwere Covid zugelassen. „Allerdings ist die Therapie noch komplizierter als bei Sotrovimab: Remdesivir muss über drei Tage intravenös verabreicht werden“, erklärt Kaduszkiewicz. Auch dies sei eigentlich nur in Kliniken möglich.
„Vom Stellenwert würde ich sagen, wenn Sotrovimab möglich ist, dann Sotrovimab, wenn es nicht möglich ist, dann kann man über Remdesivir nachdenken. Für Hausärzte bedeutet das aber auch meist eine Überweisung an Kliniken.“
Paxlovid und Molnupiravir
Auf den beiden Virostatika Paxlovid und Molnupiravir lag zuletzt große Hoffnung, teils wurden die beiden Medikamente als „Wunderpille gegen Covid“ beschrieben. „Zu Paxlovid können wir derzeit aber überhaupt keine Aussagen machen, da gibt es bisher nur Daten, die der Hersteller veröffentlicht hat. Wir können das Medikament also weder empfehlen noch davon abraten.“
Die Europäische Arzneimittelbehörde EMA hat Paxlovid zur Zulassung empfohlen, die EU-Kommission hat dem zugestimmt. Das Virostatikum wird demnächst wohl verfügbar sein, zunächst jedoch nur in geringen Mengen. Noch vor Marktzulassung hatte die EMA bereits Therapiempfehlungen herausgegeben, um nationale Behörden bei einer Zulassung im Rahmen eines notfallmäßigen „compassionate use“ zu unterstützen.
Von welchem Medikament Kaduszkiewicz eher abrät, ist Molnupiravir: „Molnupiravir können Hausärzte tatsächlich schon verordnen, auch wenn es ebenfalls nicht zugelassen ist. Im Allgemeinen raten wir aus Hausärztesicht aber dazu, das Medikament nicht einzusetzen.“
Grund seien drei Studien: „Zum einen ist die wesentliche Studie vom Design her problematisch. Zum anderen gibt es Bedenken wegen der Teratogenität.“ So dürften Schwangere und Stillende das Medikament auf keinen Fall einnehmen. „Außerdem sollen Frauen vier bis fünf Tage nach Einnahme des Medikaments nicht schwanger werden. Und Männer sollten sogar über drei Monate nach Einnahme hinweg keine Kinder zeugen“, berichtet Kaduszkiewicz. „Außerdem erzeugt Molnupiravir vom Wirkprinzip her Mutationen im viralen RNA-Erbgut. Wir wissen nicht, was das für Konsequenzen hat.“
Fazit für die Praxis
Festhalten lässt sich also: Als unterstützende Therapieoption kann der Hausarzt bei Risikopatienten zur regelmäßigen Pulsoximetrie und zur Einnahme von Zink raten. Je nach Risikoprofil kommt zudem Budesonid in Frage oder die Antikörpertherapie mit Sotrovimab – die dann aber zumeist in Kliniken und spezialisierten Kliniken stattfindet.
Remdesivir kann alternativ zu Sotrovimab eingesetzt werden, dies allerdings auch nach Überweisung an Kliniken, da hier eine dreimalige Infusion vonnöten ist. Zu Paxlovid gibt es derzeit keine ausreichenden Daten, und von Molnupiravir ist aus Hausärztesicht eher abzuraten, solange andere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen.
