VerordnungSo gelingt die “Regress-Prophylaxe”

Die Grundlage der Beurteilung aller Verordnungen und Abrechnungen von Hausärztinnen und Hausärzten sind die sogenannten WANZ-Kriterien: Sie müssen demnach

• wirtschaftlich,
• ausreichend,
• notwendig und
• zweckmäßig sein.

Festgehalten ist das im Sozialgesetzbuch V, Paragraf 12: “Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.”

Merke: “Ausreichend” wird hier im Wortsinne verwendet, nicht im Sinne der Schulnote 4, was IGeL-Profis gern behaupten, um zusätzliche Leistungen zu verkaufen, die eben oft nicht “notwendig” sind. Wenn aber die Behandlung mit einem preisgünstigeren Präparat zielführend (“zweckmäßig”) und ausreichend möglich ist, so ist die Verordnung eines teureren Mittels ohne Zusatznutzen nicht wirtschaftlich.

Was ist ein Zusatznutzen?

Ein Zusatznutzen bedeutet, dass eine Therapie mehr nützt als eine andere. Dies ist für uns insbesondere bei neuen, meist teureren Medikamenten relevant. Die Frage, ob ein neues Mittel einen Zusatznutzen zur Standardtherapie (“zweckmäßige Vergleichstherapie”) hat, wird regelmäßig vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anhand der vorliegenden Datenlage beantwortet – und nicht etwa von der Pharmaindustrie. Aussagen von Pharmavertretern sowie gesponserten Fortbildungen sind mit Vorsicht zu genießen: Dass hier Interessenkonflikte vorliegen können, liegt wohl auf der Hand.

Die vom G-BA formulierten Aussagen zum Zusatznutzen finden sich inzwischen verpflichtend in der Praxissoftware. Dabei werden verschiedene Stufen unterschieden (Tab. 1). Je höher der Zusatznutzen eingestuft wurde, desto eher gilt die Therapie auch bei höheren Kosten als wirtschaftlich, bei niedrigeren Stufen muss man individuell gut begründen können, warum nicht die Standardtherapie gewählt wurde (z.B. Unverträglichkeit).

Was Kassenleistung ist und was nicht bzw. was als “WANZ” gilt, entscheidet der G-BA. Ihm gehören übrigens 13 stimmberechtigte Mitglieder an: fünf von Seiten der Kostenträger (GKV-Spitzenverband), fünf der Leistungserbringer (zwei Vertreter jeweils der Deutschen Krankenhausgesellschaft und Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), ein Vertreter der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung), drei unparteiische Mitglieder. Zusätzlich nehmen bis zu zehn Patientenvertreterinnen und -vertreter an den Sitzungen Teil, jedoch ohne Stimmrecht.

“Praxisbesonderheit”: Drei Arzneien sind relevant

Manche Medikamente haben einen derart hohen Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie, dass sie trotz ihres hohen Preises grundsätzlich bei der entsprechenden Indikation genutzt werden sollten. Diese wenigen Mittel wurden vom G-BA als “Praxisbesonderheit” definiert. Sie belasten nicht unser “Arzneimittelbudget”.

Achtung: Dies gilt jedoch nur in der entsprechenden Indikation! Welche Medikamente dies sind, muss etwas mühsam nachgeschlagen werden.

Manche KVen haben hierzu handlichere Übersichten erstellt, die sie ihren Mitgliedern zur Verfügung stellen. Beachten Sie unbedingt, die entsprechenden Begleit- oder Grunderkrankungen als ICD in der Patientenakte zu dokumentieren!

Hausärztlich relevant erscheinen uns aktuell vor allem drei Medikamente (Tab. 2). Als weiterem Medikament wird Forxiga® (Dapagliflozin) ein beträchtlicher Zusatznutzen in der Indikation “symptomatische Herzinsuffizienz mit reduzierter EF” bescheinigt. Als Praxisbesonderheit ist es bisher noch nicht anerkannt.

Blick in die Praxis: Weitere Medikamente mit Anerkennung als Praxisbesonderheit können für uns dann relevant sein, wenn eine Patientin oder ein Patient uns um vertretungsweise Verordnung bittet, weil der Organspezialist gerade nicht verfügbar ist. Hier sollte die Grundregel gelten: Ich unterschreibe nichts, was ich nicht kenne! Wenn etwas “exotisch” vorkommt, sollten Hausärztinnen und Hausärzten zunächst im Computer nachschlagen, was für ein Medikament es ist, ob die Indikation stimmt, was es kostet und was der G-BA dazu gesagt hat. In Einzelfällen kann man dann sogar mal ein sehr teures Medikament wie beispielsweise Zytiga® bei metastasiertem Prostata-Karzinom und den entsprechenden Vorbehandlungen verordnen, obwohl dies für 60 Tabletten 3764,34 Euro kostet.

…und warum sollte ich die Arzneimittelrichtlinie kennen?

In der Arzneimittelrichtlinie wird, grob gesagt, vom G-BA formuliert, was Hausärztinnen und Hausärzte verordnen dürfen und was nicht. Insbesondere die Anlagen zur Arzneimittelrichtlinie haben schon so manche Frage (“Darf ich das?”) beantwortet.

Tipp: Die Richtlinie ist zu finden unter www.hausarzt.link/kgDKs

Kann man sich mit der Lektüre überhaupt nicht anfreunden, so sollte man sich zumindest die OTC-Liste einmal durchlesen – und am besten auf den Schreibtisch legen oder im Computer speichern zum Nachsehen.

Denn: Apotheken-, aber nicht verschreibungspflichtige Medikamente (“over the counter”, OTC) sind seit 2004 von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich ausgenommen. Auch hier handelt es sich um eine Anwendung der WANZ-Kriterien: Eine Behandlung von z.B. Erkältungsinfekten ist eben nicht “notwendig”, da diese von selbst wieder verschwinden.

Die Verordnung ist nur ausnahmsweise möglich, wenn es sich um schwerwiegende Erkrankungen handelt. Welche dies sind, steht in der Ausnahmeliste zur OTC-Verordnung (Anlage 1 der Arzneimittelrichtlinie, aktuell 46 Einträge: www.hausarzt.link/cFE5o).

Beispiele sind:

• Eisen nur bei Eisenmangelanämie (also nicht bei z.B. niedrigem Ferritin und Restless Legs ohne Anämie)
• Paracetamol nur als Co-Analgetikum mit Opiaten
• Calcium plus Vitamin D oder Vitamin D als Monopräparat nur bei manifester Osteoporose, bei Bisphosphonatbehandlung oder bei Steroidtherapie von mindestens 7,5mg Prednisolon über 6 Monate
• Abführmittel nur bei Opiattherapie, Tumorerkrankungen und anderen schweren Erkrankungen (werden in der Liste genauer genannt).