TherapieMit Antikörpern gegen Migräne

Die Möglichkeiten der Vorbeugung einer Migräne werden immer noch zu selten genutzt, dabei ergibt sich die Indikation zu einer medikamentösen Prophylaxe aus einem hohen Leidensdruck, der Einschränkung der Lebensqualität und dem Risiko eines Medikamentenübergebrauchs” [1]. Als Anhaltspunkt kann das Auftreten von drei oder mehr Attacken monatlich dienen.

Als Medikamente mit hoher wissenschaftlicher Evidenz stehen uns seit langem Betablocker (Metoprolol, Propranolol, Bisoprolol), Topiramat, Amitriptylin und Flunarizin sowie (beschränkt auf die Indikation chronische Migräne, definiert als das Auftreten von mindestens 15 Kopfschmerztagen monatlich, von denen acht oder mehr die Kriterien einer Migräne erfüllen) Onabotulinumtoxin A zur Anwendung im Bereich der Kopf -, Nacken- und Schultermuskulatur zur Verfügung.

Da diese Therapien häufig entweder nicht ausreichend wirksam sind, nicht vertragen werden oder gegen ihren Einsatz Kontraindikationen vorliegen, besteht schon seit langer Zeit Bedarf an innovativen Therapiealternativen.

Neue Optionen in der Migräneprophylaxe

Die systematische Migräneforschung der letzten 30 Jahre hat das Verständnis der Erkrankung erheblich erweitert und insbesondere die Rolle des Neuropeptids calcitonin gene-related peptide (CGRP) charakterisiert.

CGRP ist ein Marker für die Aktivierung des trigeminovaskulären Systems (bestehend aus den Arterien der Hirnhäute und den sie innervierenden, überwiegend zum ersten Trigeminusast gehörenden nozizeptiven Afferenzen) im Rahmen der Migräneattacke. Die vor diesem Hintergrund entwickelten monoklonalen Antikörper binden entweder CGRP selbst oder aber dessen Rezeptor, wodurch die nachfolgenden Signalkaskaden unterbrochen werden. In Europa sind inzwischen drei Präparate zugelassen (siehe Tab. 1).

Monoklonale Antikörper – für wen?

Alle Präparate sind für die Vorbeugung der Migräne bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen monatlich zugelassen. Allerdings setzt eine Verordnung nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses voraus, dass zuvor die eingangs genannten Optionen der medikamentösen Prophylaxe nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder dass gegen ihre Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestanden.

Was leisten die Antikörper?

Die Studienprogramme zur Antikörper-Therapie belegen für alle Substanzen eine Überlegenheit gegenüber Plazebo bei episodischer und chronischer Migräne [3]. Wenn als Kriterium für Therapieerfolg der Rückgang monatlicher Migränetage um mindestens die Hälfte angenommen wird [2], so erreichten in den klinischen Studien bei episodischer Migräne 40-62 Prozent (Plazebo: 27-39 Prozent), bei chronischer Migräne 28-41 Prozent (Plazebo: 15-23 Prozent) der Teilnehmer diesen Endpunkt.

Aus der Behandlungspraxis wird eine höhere Wirksamkeit berichtet [4]. Dennoch verbleibt – wie angesichts der biologischen Heterogenität der Migräne auch nicht anders zu erwarten – auch bei Einsatz der Antikörper eine Gruppe von Non-Respondern.

Die Attraktivität dieses Therapieansatzes liegt jedoch darin, dass eine signifikante Wirksamkeit auch bei mehrfach gescheiterten Vortherapien dokumentiert wurde und selbst bei bislang therapierefraktären Verläufen nun Besserungen realistisch werden, die mitunter sehr ausgeprägt sind und durchaus auch einer zeitweisen Beschwerdefreiheit entsprechen können.

Weitere Vorteile sind der rasche Wirkeintritt, die Effektivität auch bei gleichzeitig bestehendem Medikamentenübergebrauch und die ganz überwiegend sehr gute Verträglichkeit.

Gelegentlich kommen Reaktionen an der Injektionsstelle vor, selten allergische Reaktionen. Wohl vor allem Erenumab zeigt ein Risiko für Obstipation. Wechselwirkungen sind aufgrund des selektiven Wirkmechanismus nicht zu erwarten.

Obwohl CGRP im Körper weit verbreitet vorkommt und vielfältige biologische Funktionen ausübt, geben Langzeitstudien über mehr als fünf Jahre [5] und die bisherige Anwendungspraxis bislang keine Hinweise auf Sicherheitsprobleme durch die anhaltende Blockade des CGRP-Systems.

Konkret wird die Behandlung zunächst für drei Monate durchgeführt. Bei Wirksamkeit wird sie fortgesetzt, allerdings wird ein Auslassversuch nach sechs bis neun Monaten empfohlen [2]. Die Fachinformationen nennen keine wesentlichen Kontraindikationen, doch raten die Leitlinien aufgrund theoretischer Erwägungen vom Einsatz bei Vorliegen bestimmter Herz-Kreislauf-, Darm- und Lungenerkrankungen ab, ebenso in der Schwangerschaft und bei fehlender Kontrazeption [2].

Literatur

1. Diener H-C et al: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, S1-Leitlinie, 2018, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 20.10.2020)
2. Diener H-C et al: Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor, Ergänzung der S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 07.11.2020)
3. Dodick DW: Cephalalgia 2019;39:445-458
4. Ornello R et al: J Headache Pain 2020;21:32
5. Ashina M et al: International Headache Congress Dublin 2019; OR-039.
6. Ziegeler C et al: J Headache Pain 2019;20:86Interessenkonflikte: Der Autor hat Vortrags- und Beraterhonorare von Allergan, Hormosan, Lilly, Novartis und Teva erhalten.