Antibiotikatherapie“Antibiotika als ultima ratio”

Studien zeigen, dass bei Patienten im primärärztlichen Bereich die Wahrscheinlichkeit für eine Besiedelung mit resistenten Bakterien erhöht wird, je häufiger und länger sie zuvor antibiotisch behandelt wurden. Dieser Effekt ist bis zu zwölf Monate nach Einnahme von Antibiotika nachweisbar. Grundsätzlich kann sich jede Antibiotikagabe auf die Resistenzentwicklung auswirken. Auch vor diesem Hintergrund sagt Oltrogge: “Es wird zu oft entschieden Antibiotika zu verabreichen, obwohl das eigentlich gar nicht nötig gewesen wäre.” Als Hausarzt steht man hier nicht zuletzt vor der Abwägung des patientenbezogenen Nutzens versus den gesamtgesellschaftlichen Nutzen im Sinne der Vermeidung von Resistenzen.

Auch die Dauer der Antibiotikagabe gilt es zu überdenken. Es sei in der Regel nicht notwendig die gesamte Packung aufzubrauchen; die Einnahme könne bei den gängigen, in der Allgemeinmedizin behandelten Infektionen zeitnah nach Besserung der Symptome beendet werden, so Oltrogge. “Hier kündigt sich ein Paradigmenwechsel in der Medizin an.” Er empfiehlt, Antibiotika bei Infektionen wie Tonsillitis oder Sinusitis sowie einer leichten Pneumonie ohne Vorliegen von Komorbiditäten “so kurz wie möglich” zu geben. Bei einer Mandelentzündung könne man zum Beispiel direkt mit der Antibiotika-Behandlung aufhören, wenn die Schmerzen nachließen – wenn man es denn überhaupt verschreibt. “Eine Mandelentzündung bei einem Patienten in Deutschland ist selbstlimitierend und würde bei Patienten ohne RED FLAGS auch ohne ein Antibiotikum komplikationslos ausheilen.” Natürlich könne das Medikament in bestimmten Fällen sinnvoll sein. Bei multimorbiden oder immunsupprimierten Patienten

“Delayed prescription” anbieten

Dass eine gewisse Zurückhaltung im Einsatz von Antibiotika geraten ist, ist keine neue Erkenntnis. Trotzdem ändere sich die Verschreibungspraxis mancher ambulant behandelnden Ärzte kaum, weil sie immer noch Sorge vor Komplikationen hätten, so Oltrogge. Aktuellen Daten zufolge ist das Risiko für die Entwicklung, zum Beispiel einer Mittelohrentzündung, in Folge einer Mandelentzündung aber äußerst gering. “Es gab in den vergangenen Jahren viele belastbare Studien dazu, dass bei einer unbehandelten Tonsillitis und Sinusitis die Rate an Komplikationen sehr gering ist. Man macht also in diesen Fällen ohne Antibiotika nichts falsch und schadet dem Patienten nicht.” In Deutschland ist die Wahrscheinlichkeit für rheumatologische Komplikationen einer Angina tonsillaris ebenfalls extrem gering und allenfalls bei Risikogruppen zu berücksichtigen.

Eine Möglichkeit, die zunehmend propagiert wird, sei bei Patienten ohne RED FLAGS die sogenannte “delayed prescription” oder auch “Back-up Rezept”. Patienten wird ein Rezept ausgestellt mit der Bitte zunächst für drei bis fünf Tage abzuwarten und erst bei Verschlimmerung oder Persistenz der Symptome das Rezept einzulösen. Die Rate an Komplikationen sei dann nicht höher und der Verbrauch an Antibiotika konnte bis zu 40 Prozent gesenkt werden, wie Studien aus Großbritannien zeigten. Im deutschen Versorgungskontext wurden dieses Vorgehen allerdings noch nicht durch Studien ausreichend belegt.

Der informierte Patient spielt hier eine wichtige Rolle. Zahlreiche Patienten stehen Antibiotika heute kritisch gegenüber, weil sie für die Problematik der Resistenzen medial sensibilisiert sind. Die Erwartungshaltung des Patienten abzuklären sei deshalb für die Festlegung der Therapie zielführend, so Oltrogge.

Konkret bei einer Tonsillitis empfiehlt der Allgemeinmediziner ein differenziertes Vorgehen. Wird bei Patienten ohne RED FLAGS eine Antibiotikatherapie weder ärztlich erwogen noch vom Patienten befürwortet, ist eine symptomatische Behandlung ausreichend. Der Patient sollte sich aber wieder vorstellen, wenn es ihm schlechter geht oder sich die Symptome nach fünf bis sieben Tagen nicht besserten. Steht der Verdacht einer Streptokokken-Tonsillopharyngitis im Raum, empfiehlt Oltrogge eine Abschätzung mit Scores – Centor-Score, McIsaak-Score oder FeverPain-Score – zur Festlegung der Therapie.

Oft reicht die symptomatische Behandlung

Keine antibiotische Therapie, sondern eine symptomatische Behandlung ist angezeigt, wenn der Centor-Score bei 0 bis 2, der McIsaak-Score bei -1 bis 2 oder der FeverPain-Score bei 0 bis 2 liegt. Liegt der Score jeweils bei einem mittleren Risiko von 3, kann dem Patienten zusätzlich zur symptomatischen Therapie eine “Delayed prescription” angeboten werden. Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren kann optional ein GAS-Schnelltest durchgeführt werden. Bei negativem Ergebnis kann auf antibiotische Therapie verzichtet werden. Liegt der Score jeweils bei 4 bzw. 4 bis 5, kann eine sofortige Antibiotikatherapie eingeleitet werden, es sei denn, mit dem Patienten wird ebenfalls eine “delayed prescription” vereinbart. Auch hier ist bei jüngeren Patienten ein GAS-Schnelltest anzudenken. Bei negativem Ergebnis ist eine symptomatische Behandlung ausreichend.

Bei einem vermuteten Infekt der unteren Atemwege – klassisch würden darunter die Pneumonie, die Bronchitis und die COPD-Exazerbation verstanden werden – empfiehlt die britische NICE-Leitlinie, dass bei Patienten ohne weitere Risikofaktoren eine sofortige Antibiotikatherapie nur dann eingeleitet werden sollte, wenn der CRP höher als 100 mg/l ist. Bei einem Wert zwischen 20 und 100 mg/l wäre eine “delayed prescription” ausreichend.

Erwachsene mit einer ambulant-erworbenen Pneumonie können ambulant behandelt werden bei stabilem Erscheinungsbild, ausreichender Oxygenierung sowie fehlenden Komorbiditäten, es sei denn soziale Faktoren oder Komplikationen machen eine stationäre Aufnahme erforderlich. Eigene Überlegungen gelten für Patienten in Seniorenheimen, mit schlechter Funktionalität und palliativem Therapieziel. Sollte die Behandlung ambulant erfolgen, sollten sich Patienten nach zwei bis drei Tagen wieder vorstellen, da eine Verschlechterung in diesem Zeitraum nicht selten ist. Bei einer ambulant-erworbenen Pneumonie ohne Komorbiditäten ist eine Antibiotika-Therapie für fünf Tage oft ausreichend.

Fazit

Antibiotika können in der Allgemeinmedizin oft zurückhaltend eingesetzt werden und nur für so wenige Tage wie möglich.