Mit dem seit 11. Mai geltenden Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) sind für Hausärzte drei „Typen“ der Sondervergütung zu unterscheiden (s. „Der Hausarzt“ 6 und 10/19):
- Zuschläge für über die Terminservicestelle (TSS) vermittelte Patienten
- extrabudgetäre Vergütung bei neuen Patienten
- Ermittlungsgebühr, wenn Hausärzte Patienten einen Facharzttermin verschaffen.
Die hierfür neuen Abrechnungspositionen wird es erst zum 1. September geben. Der Bewertungsausschuss hat aber bereits am 19. Juni die Ausführungsbestimmungen zum TSVG beschlossen. Damit hat er auch die Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätskontrollen speziell für die Vermittlungsgebühr geregelt.
Bremse der Versichertenpauschalen
Hausärzte erhalten vom 1. September an zu ihren Versichertenpauschalen (03000, 04000 EBM) für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Spezialisten einen Zuschlag von 93 Punkten (10,07 Euro). Aber schon hier wurde eine „Bremse“ eingebaut!
Das Honorar fließt nur, wenn gemäß einer noch zu vereinbarenden Definition die medizinische Dringlichkeit für eine Überweisung zu einem Facharzt oder Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Erlaubnis zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM) vorliegt. Dann wird der Zuschlag extrabudgetär vergütet.
Fristen beachten
Der Abrechnungsbeleg muss die Betriebsstättennummer (BSNR) der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, enthalten. Zudem muss der Termin innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit vermittelt worden sein. Den Zuschlag darf man mehrfach berechnen, wenn derselbe Arzt den Patienten in demselben Quartal zu unterschiedlichen Arztgruppen überweist.
Wer zu viel vermittelt, wird gekürzt
Wer diese Auflagen erfolgreich erfüllt, kann aber noch nicht sicher sein, dass er das Honorar auch erhält. Dafür sorgen zwei Passagen am Ende des aktuellen Beschlusses des Bewertungsausschusses:
„Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 den Wert von 15 Prozent überschreitet.“
„Aufnahme einer Vorgabe, dass die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung je Arztpraxis (BSNR) die extrabudgetäre Vergütung von TSS-vermittelten Fällen in den Abrechnungsdaten der Arztpraxis mit Daten aus der TSS über den Abgleich der Anzahl der vermittelten Patienten einerseits und der abgerechneten Zuschläge andererseits plausibilisiert und den Krankenkassen das Ergebnis der Prüfung je Arztpraxis zur Verfügung stellt.“
Vorsicht vor Implausibilitäten
Da es sich bei den hier genannten Nrn. 03008 und 04008 EBM um Leistungen handelt, die das Gebührenverzeichnis noch nicht enthält, aber nach den ersten beiden Stellen dem Hausarztkapitel zugeordnet sind, liegt die Vermutung nahe, dass es sich dabei um die neuen Zuschlagsnummern für die Vermittlung von Facharztterminen durch Hausärzte handelt. Wer also mehr als 15 Prozent an Facharztterminen vermittelt, wird gekürzt!
Hinzu kommt eine Art Plausibilitätskontrolle, bezogen auf alle Fälle, die über die TSS laufen. Dabei ist vorgesehen, dass die KVen den Krankenkassen je Arztpraxis Daten zur Verfügung stellen, aus denen hervorgeht, wie sich das Verhältnis der Abrechnung der Zuschläge dort zu den Vermittlungsdaten der TSS verhält. Was bei Implausibilitäten passiert, kann man sich leicht ausmalen. Merkwürdig ist, dass man die hier denkbaren Sanktionen anscheinend den Kassen überlässt.