Herr T., 84 Jahre…
Besonders knifflig wird es bei Patienten mit chronischen Schmerzen, wenn diese mit Beschwerden und neuen Medikamenten aus der Klinik nach Hause kommen. Wir fragten eine Hausärztin und einen Schmerztherapeuten zu ihren Ideen im Fall “Herr T.”.
Herr T., 84 Jahre, lebt mit seiner Frau zu Hause. Ein Kollege übernimmt den Patienten bei Entlassung aus dem Krankenhaus nach Re-ACVB. Herr T. ist sturzgefährdet, kognitiv nicht eingeschränkt, fühlt sich aber überfordert. Vorherrschendes Symptom des Patienten sind Schmerzen, auch unter der derzeitigen Medikation, dazu kommt Dyspnoe bei Belastung. Seine Diagnosen lauten: KHK mit ACVB 1995, PTCA 2002 und Re-ACVB 2018; absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern; chronische Nierenkrankheit Grad 3b; arterieller Hypertonus; Diabetes mellitus; Hyperlipidämie; Hyperurikämie; chronisches Schmerzsyndrom bei Cox- und Gonarthrose, Spinalkanalstenose und Bandscheibenvorfällen.
Das sagt die Hausärztin:
“Solche Patienten, bei denen wir erstmal die Medikamentenliste auseinanderklamüsern müssen, sehen wir häufiger. Oder sehen sie gerade nicht: Wenn es ihnen noch schlecht geht, kommt nicht selten nur jemand aus der Familie vorbei. Was mir zuerst aufgefallen ist: ASS und Ibuprofen sollte man nicht kombinieren, da Ibuprofen die Wirkung von ASS auf die Thrombozytenaggregation aufhebt. Das ASS würde ich nicht mehr geben, dem Patienten bleibt ja das Marcumar. Moduretik und Kalium würde ich pausieren und zunächst die Elektrolyte kontrollieren. Aus Erfahrung weiß ich, dass Kalium nach einem Klinikaufenthalt häufig nicht mehr notwendig ist, und es verursacht oft Übelkeit. Allopurinol geben wir auch nur, wenn jemand wirklich schon einen Gichtanfall gehabt hat. Hinter Atorvastatin und Glibenclamid setze ich mal ein Fragezeichen, aber das stelle ich eher später im Verlauf um.
Es kann gut sein, dass es hier zu einer Verordnungskaskade gekommen ist, und zum Beispiel Pantozol angesetzt wurde, weil der Patient unter Kalium und Ibuprofen abdominelle Beschwerden entwickelt hat. Trotz der Schmerzen würde ich Ibuprofen absetzen. So potent ist es nicht, und es verursacht häufig Magenprobleme und führt zu Wassereinlagerungen. Wahrscheinlich würde ich das Tilidin dafür erhöhen und mittags noch eine 100mg-Dosis dazu geben. Wir sehen oft, dass auch bei der retardierten Form ein Intervall von zwölf Stunden zu lang ist. In den nächsten Tagen müsste man den Patienten aber natürlich unbedingt zu seinen Schmerzen befragen: Wann treten sie auf? Ist es ein Narbenschmerz, sind es Schmerzen im unteren Rücken? Wir arbeiten viel mit nichtmedikamentöser Schmerztherapie. Physiotherapie lindert die Schmerzen sehr häufig. Akupunktur hilft bei Rückenschmerzen manchmal. Falls alles nicht ausreicht, würde ich Metamizol dazu geben. Sollten die Schmerzen doch neuropathisch sein, auch Gabapentin.”
Jutta Runge, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Anästhesiologie, niedergelassen in Duisburg
Das sagt der Facharzt:
“Bei der Polypharmazie dieses Patienten sollte man natürlich jedes einzelne Medikament kritisch hinterfragen. Ich würde zuerst statt Ibuprofen Metamizol geben. Der Patient hat etliche relative Kontraindikationen gegen NSAR. Das Tilidin könnte man dafür auf alle acht Stunden pro Tag dosieren. Wenn der Patient allerdings immer noch Schmerzen und auch Luftnot hat, würde ich Tilidin nicht bis auf die Höchstdosis ausreizen, sondern schnell auf Stufe III, also ein starkes Opioid, umstellen. Man weiß, dass die Wirkung von Tilidin bei höheren Dosen nicht mehr linear zunimmt, sondern einen Ceiling-Effekt erreicht. Da der Patient niereninsuffizient ist, fällt Morphin weg, und ich fange mit Hydromorphon an, von dem nur etwas mehr als ein Zehntel über die Nieren ausgeschieden wird.
Alternativ kämen noch Buprenorphin oder Fentanyl in Frage, aber sie lassen sich nur als Pflaster geben, mit einer Kinetik von Öltankern. Das ist unbefriedigend, wenn man titrieren möchte. Umrechnen würde ich von 200mg Tilidin 1:5 auf Morphin, das entspricht also 40mg Morphin. Von Morphin auf Hydromorphon wieder 1:5, also komme ich auf 8mg Hydromorphon.
Die Umrechnungsformeln funktionieren nicht streng naturwissenschaftlich, sie sind Näherungswerte, denn die Ausstattung mit Rezeptoren ist bei jedem anders. Im hausärztlichen Setting, wo ich Patienten nicht so oft sehe, würde ich mit 2x2mg Hydromorphon anfangen. Den Schwerpunkt würde ich bei diesem Patienten allerdings nicht auf die Opiode setzen, da ich bei ihm einen somatisch-nozizeptiven Schmerz vermute, bei dem er in Ruhe wenig Schmerzen hat, sie bei Belastung aber deutlich zunehmen. Diese Patienten sind unter Opioiden in Ruhe eventuell überdosiert und schläfrig, und schmerzgeplagt, wenn sie aufstehen. Deshalb würde ich hier versuchen, mit Metamizol eine gute Basis zu finden, damit der Patient möglichst wenig Hydromophon braucht. Ich würde mit 4x500mg anfangen, und eventuell bis zu 4x1000mg Metamizol steigern. Sehr wichtig wäre auch noch die nichtmedikamentöse, die physikalische Therapie, je nachdem, wie sie im hausärztlichen Setting möglich ist.”
Dr. med. Christoph Gerhard, Arzt für spezielle Schmerztherapie, Palliativmedizin und Neurologie, Chefarzt der Abteilung für Palliativmedizin am Katholischen Klinikum Oberhausen und Lehrbeauftragter am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Essen
Das sagt die Evidenzbasierte Medizin
Leitlinien der höchsten Entwicklungsstufe (S3) listet die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. zum Thema Schmerz zum Beispiel für: Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen; Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms; Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz; Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter; Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nicht tumorbedingten Schmerzen und Schmerz-assessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe (www.awmf.org). Die FORTA-Liste („Fit for The Aged“) der Medizinischen Fakultät Mannheim teilt Schmerzmedikamente wie folgt ein: Ein „A“ für eine eindeutig positive Nutzen-Risiko-Bewertung erhält nur das Paracetamol. Ein „B“ für eine nachgewiesene Wirksamkeit mit Einschränkungen hinsichtlich des Wirkungsausmaßes oder der Sicherheit bekommen Metamizol, Hydromorphon und Buprenorphin. Tilidin/Naloxon und Morphin sind mit „C“, also einer ungünstigen Nutzen/Risikoanalayse, bewertet. NSAID, wie Ibuprofen und Cox-II-Hemmer erhalten ein „D“, sollten bei älteren Menschen also praktisch immer vermieden werden.
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