Die Mischpreisbildung bei Arzneimitteln ist rechtmäßig und verstößt nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Es hebt damit die im Juni 2017 gefallenen Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg (LSG) zu zwei Schiedssprüchen der AMNOG-Schiedsstelle auf, die Schiedssprüche sind gültig (B 3 KR 20/17 R, B 3 KR 21/17 R). Die schriftliche Begründung lag zu Redaktionsschluss nicht vor.
Das “Mischpreisurteil” hatte 2017 für Furore gesorgt – auch, weil Ärzte, die neue Medikamente in Subgruppen verordnen, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) keinen Zusatznutzen erkannt hat, sich in unsicheren Zeiten wiedergefunden haben. Mischpreise werden für Arzneien festgelegt, bei denen der G-BA nur bei bestimmten Patientengruppen einen Zusatznutzen festgelegt hat; der ermittelte Erstattungsbetrag gilt jedoch einheitlich für alle, für die das Arzneimittel zugelassen ist.
Konkret ging es um Zydelig® und Eperzan®: Mit der frühen Nutzenbewertung hatte der G-BA etwa für Eperzan® einen Mischpreis festgelegt, weil er einer von mehreren Patientenpopulationen einen “Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen” attestiert hatte. Dagegen hatte der GKV-Spitzenverband geklagt und vom LSG recht bekommen (L 9 KR 213/16 KL., L 9 KR 72/16 KL). Die Richter beurteilten die Mischpreisbildung als illegal.
“Gegen die Bildung eines Mischpreises bestehen entgegen der Ansicht des LSG keine durchgreifenden allgemeinen rechtlichen Bedenken”, urteilte nun jedoch das BSG. Bei einer am Zusatznutzen orientierten Kalkulation sei ein Mischpreis vielmehr “unerlässlich”, wenn der G-BA für unterschiedliche Patientengruppen verschieden bewertet.
Diese Praxis verstoße nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot: “Ob und unter welchen Voraussetzungen sich die verordnenden Vertragsärzte einer Regressgefahr aussetzen, wenn sie im Einzelfall ein Arzneimittel in der Patientengruppe ohne Zusatznutzen zum Mischpreis verordnen, bedarf in diesem Zusammenhang keiner Entscheidung”, befanden die Richter. “Denn dies hat auf die durchschnittliche Wirtschaftlichkeit des festzulegenden Mischpreises keinen Einfluss. Dass Vertragsärzte im Einzelfall das bei gleichem medizinischen Nutzen wirtschaftlichste Arzneimittel zu verordnen haben, bleibt von der Mischpreisbildung grundsätzlich unberührt.”
Wirklich auf der sicheren Seite dürften Ärzte damit nach wie vor nur sein, wenn sie medizinisch begründen können, warum sie zum “teureren” Arzneimittel mit Mischpreis greifen, wenn preisgünstigere Alternativen zur Verfügung stehen.
