Hausarzt MedizinHusten: Vielfältige Ursachen, viele Therapien

Husten kennt jeder – und dennoch fehlen in Deutschland verlässliche epidemiologische Daten hierzu. In Nordamerika ist Husten die häufigste Ursache einer Vorstellung in einer Allgemeinarztpraxis oder einer Notaufnahme. Die hohe Prävalenz ist in Deutschland ähnlich und konfrontiert uns täglich. Husten als Symptom kann Teil eines Komplexes oder auch das einzige Symptom einer Vielzahl an Erkrankungen sein.

Physiologie

Husten dient der groben Säuberung der Atemwege, die Feinarbeit wird durch das Flimmerepithel (mukoziliäre Clearance) geleistet. Fällt die mukoziliäre Clearance aus, z.B. durch inhalatives Rauchen, oder ist das Bronchialsystem durch Fremdmaterial wie Sekret, aspirierte Fremdkörper oder ein Lungenödem überlastet, setzt über einen Reflexbogen Husten ein: Afferenz (N. vagus) – Hustenzentrum (Medulla oblongata) – Efferenz (Nerven des Zwerchfells, Bauch-/Thoraxmuskulatur und der Glottis).

Klassifizierung

Klinisch unterscheiden wir zwischen produktivem (> 30 ml/24 h) und nicht produktivem Husten. Die Menge und Beschaffenheit des Sekrets kann bereits Auskunft über mögliche Entitäten geben. So weist eine gelb-grüne Färbung auf einen Infekt hin, schaumig-weiß spricht für eine chronische Bronchitis oder auch ein Lungenödem. Die wichtigste Unterscheidung und klinisch wegweisend ist jedoch die Unterteilung in akuten (< 8 Wochen) und chronischen Husten (> 8 Wochen). Die Ursachen des Hustens lassen sich dadurch bereits näher eingrenzen (Tab. 1). Obwohl hier durchaus Überschneidungen auftreten, gibt diese Differenzierung eine diagnostische Linie vor.

Akuter Husten

Diagnostik: Die häufigste Ursache des akuten Hustens ist ein Infekt der oberen Atemwege („Bronchitis“), meist viral, aber auch z. B. durch Mykoplasmen oder Pneumokokken verursacht. Weiterhin häufig sind allergische Erkrankungen.

Zur Diagnostik reichen bei einem unkomplizierten Verlauf daher die Anamnese (Infekt, Medikamente, Zahnarztbesuch) und eine körperliche Untersuchung. Eine spezielle Erregerdiagnostik wird nicht empfohlen.

Symptome bzw. Umstände, die auf einen komplizierten Verlauf hindeuten, sollten zu einer sofortigen weiteren Diagnostik führen: Hämoptoe, Thoraxschmerzen, Dyspnoe, hohes Fieber, Risiko-Vorerkrankungen (einschließlich Immunsuppression, HIV, Alkoholabusus, Obdachlosigkeit), Auslandsaufenthalt in Risikogebieten (Malaria, Tbc), sehr starke Raucher.

Insbesondere zu differenzieren ist eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP), siehe auch S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. Bei Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie sollten Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgenthorax, Labor sowie die Erhebung des CRB-65-Index (Tab. 2) durchgeführt werden. Eine mikrobielle Sputumdiagnostik wird bei Patienten mit Risikofaktoren (schwere Komorbidität, antibiotische Vorbehandlung, Pflegeheim) ergänzt.

Die Therapie des unkomplizierten akuten Hustens ist meist symptomatischer Natur:

• Antitussiva (Thymian, Codeinderivate)

• Sekretolyse (Pfefferminze, Eukalyptus, N-Acetylcystein, Ambroxol)

• Broncholytika (z. B. Betamimetika)

• Eine antibiotische Therapie empfiehlt sich nur bei klinischem Verdacht auf eine bakterielle Infektion (putrider Auswurf, Fieber). Erste Wahl sind Aminopenicilline, alternativ Makrolide. Die Therapiedauer beträgt maximal 7 Tage. Da häufig virale Infektionen vorliegen, ist hier Zurückhaltung geboten.

Sonderfall: Exazerbation der COPD. Hier ist zwischen infektgetriggert oder ohne Infekt zu unterscheiden. Unterstützend kann eine antiphlogistische Therapie erfolgen, z. B. 4 Tage 30 mg Prednisolon. Ein akuter Husten mit Anhaltspunkten für einen komplizierten Verlauf ist gesondert und erst nach weiterer Diagnostik zu behandeln. Die ambulante Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie wird nach Risikofaktoren unterteilt (Tab. 3).

Chronischer Husten

Diagnostik: Ein chronischer Husten (> 8 Wochen) bedarf immer einer weiteren Abklärung! Die Diagnostik umfasst:

• Anamnese (Medikamente, Reflux, Auswurf/Hämoptysen, Trigger, neurologische Ausfälle, Herzstolpern/-rasen),

• körperliche Untersuchung,

• Blutentnahme (Infektparameter, kardiale Marker, D-Dimer, Differenzialblutbild, IgE),

• Röntgenthorax in zwei Ebenen,

• Lungenfunktionstest, ggf. mit Provokationstestung.

Bereits hiermit lässt sich oft eine Ursache finden. Wenn nicht, sind eine Computertomografie des Thorax, eine Bronchoskopie mit Sekretdiagnostik, eine kardiale Diagnostik zu ergänzen, sowie eine interdisziplinäre Diagnostik (HNO, Neurologie, Gastroenterologie).

Therapie: Vor der Einleitung einer Therapie ist die Ursache des Hustens zu klären! Zur sofortigen Symptomlinderung ist eine symptomatische Therapie sinnvoll, jedoch darf der diagnostische Prozess keinesfalls unterbrochen werden. Die anschließende spezifische Therapie erfolgt erkrankungsbezogen: „Raucherhusten“: Es hilft alles nichts – hier muss eine Nikotinkarenz eingehalten werden. Bei chronifiziertem Verlauf können Beschwerden dennoch persistieren. – Broncholytika, Antitussiva.

COPD: Neben der chronischen Bronchitis geht auch das Lungenemphysem mit der COPD einher. Die Behandlung ist umfassend und in der aktuellen Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga und der DGP zu finden: – Nikotinkarenz, Broncholytika, Glukokortikoide (Stoßtherapie), Atemtherapie zur Bronchialtoilette und Entblähung.

Asthma bronchiale: Oberstes Ziel ist die Asthmakontrolle. Hier lohnt es sich, die Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der DGP zur Hand zu nehmen: – Allergenmeidung, inhalative Glukokortikosteroide, Antihistaminika, Leukotrienantagonisten, Broncholytika, systemische Glukokortiko steroide.

Lungentumor: Zügige Anbindung an ein pneumologisches Zentrum zur Diagnostik und Therapie. – Symptombehandlung: Analgetika, Antitussiva, Glukokortikosteroide.

Chronische Sinusitis: Hier ist der HNO-Arzt gefragt, vor allem bei Kindern zum Ausschluss adenoider Hyperplasien oder Tonsillen. – nasale Glukokortikosteroide, Antihistaminika.

Gastroösophagealer Reflux: Die Pathophysiologie des refluxbedingten Hustens ist nicht ganz klar. Bei Vorliegen beider Symptome ist jedoch ein Therapieversuch indiziert. CAVE: Im Gegensatz zur Behandlung eines Reflux kann es 50 Tage dauern, bis der Erfolg der Behandlung einsetzt – 2 × 40 mg Protonenpumpenhemmer über 1 Jahr, dann Absetzversuch; ggf. chirurgische Verfahren in Erwägung ziehen.

Medikamenteninduzierter Husten: Es gibt eine Vielzahl an Medikamenten, die Husten auslösen können, am häufigsten sind dies ACE-Hemmer, und zwar nach wenigen Tagen bis vielen Monaten! – Absetzversuch.

Chronische Infektion: Gerade eine Tuberkulose sollte nicht übersehen werden, aber auch die Pertussis kann chronisch vorliegen und hat eine steigende Prävalenz im Erwachsenenalter – Tbc: Anbindung an ein pneumologisches Zentrum; Pertussis: Makrolide, Antitussiva.

Chronische kardiale Einschränkung: Die optimierte Senkung der Vorlast ist wesentlich. – Diuretika, ggf. CPAP-Therapie, optimierte kardiale Therapie.

Lungenfibrose: Die Arten an Lungenfibrosen sind vielfältig und bunt, so auch die Therapieoptionen. Die Anbindung an ein pneumologisches Zentrum wird empfohlen. – Antitussiva, Glukokortikosteroide ( je nach Typ), Acetylcystein ( je nach Typ), Triggerkarenz, ggf. spezifische Medikamente wie Pirfenidon, Chemotherapie.

Aspiration: Akute versus chronische Aspiration. Bei Verdacht auf eine chronische Aspiration wird eine neurologische Vorstellung empfohlen. – bronchoskopische Fremdkörperentfernung, antibiotische Therapie bei Retentionspneumonie, Logopädie, ggf. PEG-Sonde erwägen.

Bronchiektasen: Ursachenabklärung! Mikrobielle Untersuchung des Sputums ist sinnvoll, da es häufig zu chronischer Besiedlung kommt. – Inhalationen, Bronchialtoilette, Atemtherapie, antibiotische Therapie, ggf. inhalative Antibiotika bei Besiedlung z. B. mit Pseudomonas aeroginosa.

(Tracheo-) Bronchomalazie: Diese ist eine quälende Instabilität der zentralen Atemwege. Gerade in der Exspiration kommt es zu einem (z. T. vollständigen) Kollaps der Atemwege – Inhalationen, Bronchialtoilette, Atemtherapie (PEP-Ventil), Antitussiva zur Nacht, antibiotische Therapie, ggf. CPAP. Idiopathischer Husten: Dieser bleibt eine Ausschlussdiagnose. – symptomatische Therapie.

Fazit

• Husten ist ein sehr häufiges Symptom mit vielfältigen Ursachen.

• Der erste Schritt: Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Husten.

• Ein chronischer Husten muss immer umfassend abgeklärt werden, ggf. auch interdisziplinär.

• So vielfältig wie die Ursachen sind auch die Therapien, daher gilt: Diagnostik nicht versäumen

Ursachen

Akuter Husten

Atemwege

• Infektionen der oberen Atemwege (meist viral)

• Allergische Erkrankungen

• Exazerbation bestehender pulmonaler Erkrankung (COPD)

• Asthma bronchiale

• Aspirationen: Kinder < 3 Jahren, ältere Menschen, Zahnarztbesuch

• Inhalative Unfälle

• Postinfektiös

Lunge/Pleura

• Pneumonie

• Akute Lungenembolie

• Pleuritis

• Pneumothorax

Andere

• Meist kardial: Akutes Lungenödem

• Reizungen des Gehörgangs (N. vagus)

• Rhinitis mit „postnasal drip“ in den Rachen

Chronischer Husten

Atemwege

• COPD, chronische nicht obstruktive Bronchitis („Raucherbronchitis“)

• Asthma, eosinophile Erkrankungen

• Lungentumore

• Lungenfibrosen

• Bronchiektasen

• Bronchomalazie

• Zystische Fibrose

• Chronische Infektionen (Tbc, Pertussis)

• Seltene Erkrankungen der Bronchien (z. B. Sarkoidose, Amyloidose) Medikamentös bedingt

• z. B. ACE-Hemmer, Betablocker, therapeutische Inhalativa Gastroösophagealer Reflux Kardial

• Dekompensation mit pulmonalem Rückstau, z. B. chronische Herzinsuffizienz, Klappendefekte

Andere

• Chronische Aspirationen durch Schluckstörungen (z. B. Demenz, amyotrophe Lateralsklerose)

• Psychogen, Räusperzwang, idiopathisch

• VCD (vocal chord dysfunction)

Literatur bei der Verfasserin

Interessenkonflikte: keine