Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen. Dazu gehören einzelne Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Podologischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie. Die Richtlinien regeln die Verordnung von Heilmitteln innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Die Verordnung von kurortspezifischen und ortspezifischen Heilmitteln ist nicht Gegenstand dieser Richtlinien.
Heilmittel können nur zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie notwendig sind,
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eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
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eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
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einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
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Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.
Der indikationsbezogene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel nach Paragraf 92 Abs. 6 SGB V ist Bestandteil der Richtlinien. Er regelt
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die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind,
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die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen,
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die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnose-Gruppe und
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die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen (Folgeverordnungen).
Wenn Patienten oder Vertragsärzte daran zweifeln, ob eine Physiotherapeutin oder ein Institut als Leistungserbringer zugelassen ist, gibt die Krankenkasse hierzu eine verbindliche Auskunft. Die Landesverbände der Krankenkassen nehmen Leistungserbringer unter Vertrag, bei denen die Versicherten die von den Vertragsärzten ausgestellten Verordnungen über Heilmittel einlösen und abarbeiten lassen können.
Zugelassene Leistungserbringer sind an Inhalt und Umfang der Verordnungen strikt gebunden. Die Richtlinien appellieren ausdrücklich an Verordner und Leistungserbringer zusammenzuarbeiten, damit dies gewährleistet wird.
Versicherte müssen im Regelfall erhaltene Leistungen quittieren. Vertragsärzte können im Regressverfahren durch ihren Anwalt überprüfen lassen, ob die verordneten Leistungen entsprechend den Heilmittelrichtlinien dem Inhalt der Verordnungen folgend erbracht, abgerechnet und statistisch erfasst worden sind. Allerdings müssen Vertragsärzte sicherstellen, dass für sie tätig werdende Vertreter, Assistenten oder Praxispartner Verordnungen in ihrem Namen und mit ihrem Praxisstempel nur unter Beachtung der Richtlinien ausstellen.
Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen nur die jeweils vereinbarten Vordrucke verwendet werden. Auch Verstöße gegen Formvorschriften erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Regresses, weil Statistiken oft auf der Grundlage automatischer Belegerfassung erarbeitet werden. Gegen diese Zusammenhänge kann man sich nur durch bürokratische Sorgfalt oder Rückgabe der Zulassung wehren.
Quelle: Heilmittel-Richtlinien© 2004, Kassenärztliche Bundesvereinigung
