Seit der Markteinführung der lang wirkenden Bronchodilatatoren haben die oral zu applizierenden Bronchodilatatoren ihre Indikation bis auf seltene Ausnahmen verloren. Auch andere oral zu applizierende Substanzen, z. B. Theophyllin, Kortikosteroide u. a., haben an Bedeutung verloren und kommen nur noch in Ausnahmesituationen als Alternativen und hauptsächlich als Add-on-Therapie in Frage. Die Vorteile der Inhalation überwiegen (Tab. 1). Wer einige Regeln beachtet, kann eine erfolgreiche Therapie starten.
Patientenaufklärung
Zunächst steht die Aufklärung der Patienten an. Folgende Argumente können dabei helfen:
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Bei der Applikation per os muss das Medikament zuerst im Magen-Darm-Trakt aufgelöst, resorbiert und über das Kreislaufsystem gleichmäßig im ganzen Körper verteilt werden, um dann endlich auch den Zielort, das Bronchialsystem, zu erreichen. Im Gegensatz dazu liegt der Wirkstoff nach einer korrekt durchgeführten Inhalation sofort am Wirkort vor und kann seine Wirkung umgehend entfalten.
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Die bronchospasmolytische Wirkung von Salbutamol tritt nach der Inhalation rasch ein (nach ca. 3 Minuten) und hat nach ca. 5 Minuten 80 Prozent seiner Maximalwirkung erreicht. Die äquipotente Dosis von Salbutamol liegt bei der oralen Form um den Faktor 20 höher. Gleichzeitig setzt die Wirkung nach oraler Applikation erst nach 60 bis 120 Minuten ein.
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Bei der Inhalationstherapie sind systemische Wirkungen und Nebenwirkungen sehr gering, weil die Dosis niedrig ist und nur eine verschwindend geringe Substanzmenge über die Schleimhäute ins Blut gelangt.
Substanzen für die Inhalationstherapie
Für die Inhalationstherapie stehen Bronchodilatatoren und Glukokortikoide zur Verfügung. Bei den Bronchodilatatoren unterscheiden wir Betaagonisten und Anticholinergika, die sich in der Wirkung und den Einsatzgebieten unterscheiden (Tab. 2, 3).
Betaagonisten sind die stärksten Bronchodilatatoren und werden nach der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts (RABA) und der Dauer ihrer Wirkung (SABA, LABA, LABA24) unterschieden (Tab. 2). Nur RABA sind für die Akuttherapie zugelassen. Als Hauptnebenwirkungen sind Herzklopfen und Tremor zu nennen.
Für die Patientenaufklärung: Adrenalin, ein Hormon, das "bei Gefahr" freigesetzt wird, erhöht die Aufmerksamkeit und führt u. a. zu Herzklopfen und Zittern. Es erweitert auch die Atemwege, um für den Notfall die Atmung zu erleichtern. Für Patienten mit einer Verengung der Atemwege hat man diese Eigenschaft bei den Bronchodilatatoren "herausgekitzelt", aber die anderen Wirkungen nicht ganz beseitigen können. Diese unerwünschten Wirkungen der Betaagonisten sind harmlos und verschwinden in der Regel bei regelmäßiger Anwendung.
Anticholinergika besitzen eine geringere bronchodilatatorische Wirkung mit einem späteren Wirkeintritt. Sie werden nach der Wirkdauer unterschieden (Tab. 3). Als Nebenwirkungen können in höheren Dosen Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Obstipation, Tachykardie und Miktionsstörungen auftreten.
Inhalierbare Glukokortikoide (ICS) unterscheiden sich in ihrer Wirkpotenz. Es ist davon auszugehen, dass sie in äquipotenten Dosen eine identische Wirkung besitzen. In Zukunft werden aus diesem Grund vermutlich die möglichen Nebenwirkungen mehr Beachtung finden als die Wirkpotenz. In den üblichen Dosen ist mit Mundpilzinfektion, Heiserkeit und systemischer Wirkung in Abhängigkeit von Wirkpotenz und Dosis zu rechnen. Eine systemische Wirkung begünstigt eine Osteoporose und den Ausbruch bzw. die Verschlechterung eines Diabetes. Bei der COPD besteht ein erhöhtes Pneumonierisiko in Abhängigkeit von der Wirkpotenz (Fluticason > Budesonid > Beclometason).
Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen:
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Mundpilzinfektionen treten bei Inhalation vor den Mahlzeiten mit anschließendem Ausspülen und Essen selten auf. Bei Auftreten einer solchen Infektion kann die Inhalation mit dem ICS trotz Behandlung der Pilzinfektion gefahrlos fortgesetzt werden.
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Heiserkeit ist voll reversibel. Bei Auftreten wird die Verwendung eines Spacers und/oder das Wechseln der Substanz empfohlen.
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Zur Prophylaxe systemischer Wirkungen gilt: So viel wie nötig, so wenig wie möglich!
Fixkombinationen
Fixkombinationen bieten den Vorteil, dass der Patient gleichzeitig zwei Substanzen aus nur einem Inhaliergerät anwendet (Tab. 4). Eine geringere Häufigkeit von Anwendungen steigert die Adhärenz, und die Inhalation aus nur einem Inhaliergerät reduziert die Gefahr einer fehlerhaften Inhalation.
Neuerung bei COPD mit häufigen Exazerbationen: In der FLAME-Studie war die Fixkombination LABA + LAMA der Kombination LABA + ICS bei COPD mit häufigen Exazerbationen überlegen. Es wurden weniger Exazerbationen und Pneumonien bei besserer Lungenfunktion und Lebensqualität, geringerem Verbrauch von Notfallmedikamenten und Inanspruchnahme des Gesundheitssystems registriert.
1 oder 2 × täglich?
1 × tägliche Inhalation: Wenn der Patient nicht über die Maßen durch die Behandlung "belästigt" werden will. Voraussetzung ist, dass die Wirkung bis zu 24 Stunden anhält.
2 × tägliche Inhalation: Wenn der Patient sich im Lauf des Tages noch ein zweites Mal "etwas Gutes" tun möchte. Diese Therapieform sollte immer auch dann versucht werden, wenn unter der 1 × täglichen Applikation in der zweiten Hälfte des Tages wieder Beschwerden aufkeimen und wiederholt eine Akuttherapie erforderlich machen.
Wann welche Substanz?
Eine erfolgreiche Therapie von Asthma und COPD setzt immer eine korrekte Differenzialdiagnose voraus (Tab. 5). Nur so können die richtigen Substanzen für einen optimalen Effekt und damit zur Hilfe des Patienten differenziert eingesetzt werden.
Tab. 1: Vor- und Nachteile der Inhalationstherapie
Vorteile
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Applikationsort = Zielort
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Schnelle Verfügbarkeit (Wirkeintritt)
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Geringere Dosis
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Reduzierte Gefahr von Nebenwirkungen
Nachteile / Probleme
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Unzureichende Teilchengröße
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Schlechte Verteilung im Bronchialbaum
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Auswahl eines geeigneten Devices
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Notwendigkeit zur Einübung und Kontrolle der Inhalationstechnik
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Gefahr der Überdosierung
Literatur beim Verfasser. Mögliche Interessenkonflikte: Letzte Beratertätigkeit, Vorträge und Artikel für die Firmen Aerocrine, Bayer, Boehringer Ingelheim, Mundipharma und Novartis vor zwei Jahren.
