Es ist davon auszugehen, dass alle Geräte die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Inhalation bieten (überwiegend respirable Teilchen, Dosiskonstanz bei der Freigabe, Aerosolbildung unabhängig vom Atemmanöver u. ä.) und wir uns "nur" mit den Geräteeigenschaften beschäftigen müssen (Tab. 1).
Eigenschaften der Inhaliersysteme
Dosieraerosole: In einem Dosieraerosol liegt der Wirkstoff als Suspension oder Lösung in einem Treibmittel vor, das bei Verdampfen des Treibmittels nach dem Auslösen eines Hubs frei wird. Ein Hub kann entweder manuell oder atemgesteuert ausgelöst werden.
Spacer können hilfreich sein, wenn Patienten mit einem Dosieraerosol inhalieren sollen, zu einer korrekten Inhalation aber nicht in der Lage sind. Zusätzlich lässt sich die oropharyngeale Deposition reduzieren und Heiserkeit (ICS) verhindern oder reduzieren. Allerdings werden Spacer wegen ihres großen Volumens und der Sperrigkeit von Patienten nicht gerne akzeptiert. Deswegen sollte ihre Verwendung auf wenige Indikationen beschränkt sein. Sie sollten ausschließlich bei Patienten eingesetzt werden, die beim besten Willen nicht mit einem der angebotenen Inhaliergeräte zurechtkommen können, z. B. Kleinkinder, ältere Menschen. Die Adhärenz muss überprüft werden.
Außerdem fordert die europäische Arzneimittelagentur (EMA), dass nur Spacer verwendet werden sollen, die für die jeweilige Substanz getestet sind.
Trockenpulverinhaliersysteme
Das Aerosol entsteht aus einem primär nicht respirablen Pulverkonglomerat, das durch ein kräftiges Inspirationsmanöver auseinandergerissen (desagglomeriert) werden muss, um lungengängig zu werden.
Vernebler: Düsenvernebler erzeugen ein Aerosol nach dem Venturi-Prinzip. Das Primäraerosol wird über eine Prallplatte geleitet, um größere Tröpfchen zu eliminieren. Bei Ultraschallverneblern entsteht das Aerosol durch "Abreißen" von Wassermolekülen an der Oberfläche wässriger Lösungen infolge von Schallwellen mit hoher Frequenz.
Vernebler werden häufiger verordnet als dies medizinisch erforderlich ist. * Sie besitzen folgende Indikationen:
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Patienten, die beim besten Willen nicht mit einem der vorgefertigten kleinen Inhaliersysteme zurechtkommen können. Dazu zählen auch Patienten, die bei der Bedienung auf eine zweite Person angewiesen sind.
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Inhalation von speziell zubereiteten Lösungen.
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Spezielle Indikationen (Nasennebenhöhlen etc.).
Es muss gesichert sein, dass der Vernebler in der Lage ist, ein respirables Aerosol zu produzieren. Man sollte sich genau informieren und auf seriöse Firmen verlassen. Auch heute noch werden Vernebler angeboten, die diese Voraussetzung nicht erfüllen, z. B. nur einen medikamentenfreien Dampf erzeugen können. Nur zu leicht ist eine teure, aber erfolglose Therapie durch die Verordnung des "falschen" Verneblers eingeleitet.
Softmistinhaler: Softmistinhaler könnte man als Mischung aus Dosieraerosol und Vernebler bezeichnen. Die kompakten Geräte zeichnen sich neben einfacher Bedienung durch den langsamen Ausstoß eines Medikamentennebels aus. Da das Ausstoßen unabhängig von der Lage ist, kann die Inhalation selbst beim liegenden Patienten erfolgen und leicht von einer Hilfsperson unterstützt werden.
Welches Inhaliersystem für welchen Patienten?
So wichtig wie die Auswahl der Substanz sind die Auswahl des richtigen Inhaliersystems und eine korrekte Inhalationstechnik. Es ist ratsam, sich auf einige Inhalationssysteme zu beschränken und damit Erfahrung zu sammeln.
Es ist davon auszugehen, dass (fast) alle Patienten grundsätzlich mit jedem Inhaliergerät erfolgreich inhalieren können. Und doch gibt es mentale oder mechanische Probleme, die die Handhabung einiger Geräte einschränken (siehe Der Hausarzt 14/2014, Abb. 1).
Sollen mehrere Substanzen inhaliert werden, sollten diese am besten als Fixkombination oder möglichst in nur einem Typ von Inhaliersystem verordnet werden. Sollten mehrere Inhaliergeräte in Frage kommen, kann man dem Patienten die Auswahl erlauben. Studien konnten belegen, dass die Adhärenz mit einem Gerät besser ist, wenn dieses dem Patienten zusagt.
Grundsätzlich muss für die Auswahl des Gerätes gelten: Das einzig richtige System ist das, mit dem der Patient zurechtkommt.
Wie wird korrekt inhaliert?
Wird das Medikament zu schnell aus dem Inhaliersystem ausgestoßen oder erfolgt der Einatemvorgang zu schnell, knallen die Wirkstoffteilchen auf die Rachenhinterwand und bleiben dort kleben. Optimal ist demnach, wenn die Teilchen sich in den normalen Atemvorgang eingliedern, vergleichbar mit dem Einfädeln in den fließenden Verkehr auf einer Autobahnauffahrt.
Bei den Dosieraerosolen ist es entscheidend, dass ein Hub mit Beginn einer langsamen Einatmung ausgelöst wird und die Substanz dann im normalen Atemzug eingeatmet wird (Tab. 2).
Bei den Trockenpulverinhaliersystemen wird eine Substanzmenge freigesetzt, sozusagen auf einem Tablett serviert. Die Medikamententeilchen verklumpen schnell und müssen durch einen kräftigen Sog beim Einatmen auseinandergerissen werden. Der Sog beim Einatmen muss also gerade zu Beginn hoch sein, sonst ist der Klumpen zu groß und gelangt wegen der zu großen Teilchen nicht in tiefere Bereiche der Atemwege. Gleichzeitig führt aber eine zu hohe Geschwindigkeit beim Einatmen zu einer hohen oropharyngealen Deposition.
Als ideal muss man es bezeichnen, wenn schwebende Teilchen durch den Einatemvorgang angesaugt und in derselben Geschwindigkeit mit dem normalen Atemstrom in die Atemwege gelangen. Diese Voraussetzungen erfüllt streng genommen nur die Verwendung von Spacern und Verneblern, die jedoch große Nachteile im täglichen Einsatz haben (Tab. 1).
Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser!
30 bis 80 Prozent der Patienten begehen entscheidende Fehler bei der Inhalation. Eine ausführliche Einweisung in die korrekte Verwendung ist daher unerlässlich.
Außerdem macht ein großer Teil der Patienten auch nach einer ausführlichen Einführung in die korrekte Inhalation bereits nach 3 Tagen wieder entscheidende Fehler. Deswegen ist es unerlässlich, die Patienten gerade zu Beginn einer Inhalationstherapie frühzeitig erneut einzubestellen und die Inhalationstechnik zu überprüfen und ggf. zu korrigieren. Eine Kontrolle sollte möglichst oft wiederholt werden, ganz besonders, bevor an eine Eskalation der Therapie gedacht wird.
Adhärenz verbessern
In den letzten Jahrzehnten haben sich einige Punkte herauskristallisiert, die einen positiven bzw. negativen Einfluss auf die Adhärenz ausüben. Für die Inhalationstherapie können die folgenden 10 Gebote zu einer besseren Adhärenz verhelfen:
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Verständliche Aufklärung über die Krankheit und die Behandlungsnotwendigkeit
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Information über die Substanzen und deren Wirkung
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Information über die wichtigsten Nebenwirkungen
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Einverständniserklärung für die Therapie einholen (Arzt-Patienten-Vertrag)
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Auswahl einer geeigneten Substanz
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Auswahl des für den Patienten geeigneten Inhalationsgerätes
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Demonstration des Inhalationsvorgangs mit einem Demo-Gerät
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Aushändigung eines Flyers zum verordneten Gerät
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Kurzfristige und regelmäßige Vorstellung zur Kontrolle des Inhalationsvorgangs
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Überprüfung, ob der Patient das verordnete Gerät erhalten hat
Infos zur Inhalation
Fallbeispiele
Fall 1: das falsche Inhaliersystem
Frau B. hatte von ihrem behandelnden Arzt ein Dosieraerosol verordnet bekommen. Leider konnte sie dieses Gerät wegen einer chronischen Polyarthritis nicht betätigen.
Fall 2: Der sperrige Spacer wird nicht benutzt
Frau S. litt immer wieder unter nächtlichen Asthmaattacken und benötigte dann ärztliche Hilfe. Weil sie leider nicht in der Lage war, mit den Inhaliersystemen korrekt zu inhalieren, sollte sie über einen Spacer inhalieren. Bei einem der nächtlichen Hausbesuche musste der Hausarzt dann feststellen, dass sie trotz eingehender Aufklärung ohne Spacer inhalierte; dieser lag in der Originalverpackung im Schrank.
Literatur beim Verfasser.
Mögliche Interessenkonflikte: Letzte Beratertätigkeit, Vorträge und Artikel für die Firmen Aerocrine, Bayer, Boehringer Ingelheim, Mundipharma und Novartis vor zwei Jahren.