Tremor
Tremor ist eine unwillkürliche, oszillatorische Bewegung eines Körperteils. Klinisch bedeutsam und wichtig ist die Unterscheidung in Ruhetremor, Haltetremor und Aktionstremor. Tremor kann entweder als Symptom einer anderen Erkrankung oder als eigenes Krankheitsbild vorkommen. Die häufigsten Tremorformen sind der Ruhetremor bei der Parkinson-Erkrankung sowie der Aktionstremor beim essenziellen Tremor und verstärkten physiologischen Tremor (Tab. 1).
Diagnostik: Der Tremor wird beim Vorhalten der Hände, beim Finger-Nase-Versuch und in ruhiger, möglichst abgelenkter Liegeposition der Hände untersucht. Wenn man den Tremor klassifiziert hat, müssen weitere Symptome und Untersuchungsergebnisse die Differenzialdiagnose stützen (Tab. 1).
Darüber hinaus suchen wir nach Frühzeichen der Parkinson-Erkrankung: Riechstörung, halbseitiger Beginn (Symptome bleiben in der Regel ein Leben lang halbseitig oder halbseitig betont), Nackenschmerzen, Depression, bereits früh autonome Störungen wie Obstipation. Weiterhin richten wir unser Augenmerk auf die Kardinalsymptome der Parkinson-Erkrankung: Bradykinesie, Rigor, Ruhetremor, posturale Instabilität.
Zur Prüfung der Diagnose kann der Hausarzt einen Dopamin-Test (modifiziert für die hausärztliche Praxis) durchführen und an einem vorher definierten Symptom (z. B. Tremor) die Besserung beobachten. Im hausärztlichen Setting ist der L-Dopa-Test einfacher zeitlich gestreckt, wie eine Anbehandlung einer Parkinsonerkrankung, durchzuführen.
Bei jüngeren Patienten ist eine Vorstellung beim neurologischen Fachkollegen zur Diagnosebestätigung zu erwägen, ältere Patienten können problemlos auch in der Hausarztpraxis geführt werden. Eine einmalige Bildgebung mittels Magnetresonanztomographie und oder Hirnstammsonographie sollte erfolgen.
Therapie der Parkinson-Erkrankung: Wenn der L-Dopa-Test positiv ist, kann die begonnene Therapie weitergeführt werden. Bei nachlassender Wirkung oder nicht ausreichender Wirkung der L-Dopa-Therapie kann man Dopaminagonisten dazu geben, wie Pramipexol (jeweils 3 x täglich, wöchentliche Dosissteigerung, maximal 4,5 mg pro Tag zur Dauertherapie), Ropinirol (3 x täglich, jeweils Steigerung nach 1 Woche) und Rotigotin-Pflaster (1 – 3 mg/24 Stunden).
Die weitere Betreuung erfordert die Kenntnis der typischen Komplikationen der Parkinson-Erkrankung wie End-of-dose- und Peak-Dose-Phänomene, Freezing im Wechsel mit regellosen Überbeweglichkeiten in Sinn von On- und Off-Phänomenen.
Beim essenziellen Tremor wird als Erstlinientherapie mit Propranolol (30 – 320 mg) behandelt, bei ausbleibendem Erfolg oder als Ersttherapie bei Älteren kann Primidon (30 – 500 mg) angewendet werden oder, wenn nötig, die Kombination Propranolol + Primidon mit maximaler tolerierter Dosis.
Als Therapie der zweiten Wahl kommen Topiramat (400 – 800 mg) oder Gabapentin in Monotherapie (1200–2400 mg) zur Anwendung. Bei Therapieversagern und hohem Leidensdruck kann die tiefe Hirnstimulation im Thalamus (Nucleus ventralis intermedius thalami) durchgeführt werden.
Gangstörungen
Unter einer Gangstörung versteht man eine Bewegungsstörung, die das Gehen bzw. das Gangbild betrifft. Sie kann neurologische, orthopädische, vestibuläre oder psychogene Ursachen haben.
Diagnose: Um bei einer Gangstörung differenzialdiagnostisch ans Ziel zu kommen, muss ein weites Feld an Erkrankungen aus dem neurologischen Formenkreis (Hirntumoren, Schlaganfall, Hirnblutung, Rückenmarksverletzungen, Rückenmarkstumoren, Alkohol- und Drogenabusus, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Wernicke-Enzephalopathie, Avitaminosen (B12), Diabetische Neuropathie) abgewogen werden, darüber hinaus orthopädische Erkrankungen (Arthrosen, Arthritiden, Ankylosen, rheumatische Erkrankungen, Arthrodesen), psychische Erkrankungen und vestibuläre Erkrankungen.
Dazu bietet sich eine umfangreiche Check-up-Untersuchung mit neurologischer und orthopädischer Untersuchung sowie einem geriatrischen Basisassessment an. Es sollten eine Gangprobe nach Tinetti, der Tandemstand, der Tandemgang, der Timed-up-andgo-Test, der Romberg-Test und der Unterberger-Tretversuch durchgeführt werden. Unter Berücksichtigung aller erhobenen Informationen sollte man vom Gangbild zu einer Verdachtsdiagnose kommen (Tab. 2).
Therapie: Die Therapie richtet sich nach dem zugrundeliegenden Krankheitsbild.
Kasuistik: Bei Erstdiagnose 70-jähriger adipöser Mann; Vorgeschichte: zwei Myokardinfarkte, pAVK, konservativ behandelt.
Beschwerden: Gangstörung, breitbasiger, kleinschrittiger und ängstlicher Gang; die Arme werden zur Seite gehalten und reduziert mitbewegt; es besteht eine Starthemmung.
Der Patient versucht, mit massiven seitlichen Rumpfschwankungen und übertriebenen Armbewegungen in Gang zu kommen. Das Gehen erscheint massiv erschwert und zappelnd, die Füße scheinen, am Boden zu kleben („magnetic feet“). Von den Angehörigen werden Urge-Inkontinenz, verminderte Spontanität und Initiative berichtet.
Bei dem Patienten zeigtesich die typische Symptom-Trias des Normdruckhydrocephalus: Gangstörung, Dranginkontinenz und Demenz. Die Gangstörung zeigte sich mit verlangsamten, kleinen und breitbasigen Schritten. Auffällig waren außerdem Gleichgewichtsstörungen sowie Schwierigkeiten beim Aufstehen mit einer deutlichen Starthemmung sowie Gangblockaden (Freezing).
Zur Diagnosesicherung wurde eine Kernspintomographie des Schädels und ein Liquorablassversuch mit positivem Resultat durchgeführt. Die Indikation einer Shuntanlage war damit gegeben.
Nach der Shuntanlage war eine symptomatische Besserung der Gangstörung auffallend. Eine rasch progrediente demenzielle Entwicklung führte im Verlauf rasch zum Tod.
Tab. 1: Tremorformen und auslösende Krankheiten
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Ruhetremor: Parkinson-Erkrankung, Holmes-Tremor
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Aktionstremor: Physiologischer Tremor, verstärkter physiologischer Tremor, essenzieller Tremor
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Haltetremor: Verstärkter physiologischer Tremor, essenzieller Tremor, psychogener Tremor, neuropathisches Tremorsyndrom, Holmes-Tremor, dystoner Tremor
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Intentionstremor: Kleinhirnveränderungen (Kleinhirnzeichen: Dysarthrophonie, schwankendes breitbeiniges Gangbild), MS?, Apoplex?, Holmes-Tremor, spezifische Tremorformen wie Schreibkrampf
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Dystoner Tremor: Tremor in einem von Dystonie betroffenen Körperteil (unwillkürliche Muskelkontraktionen, die den Körper oder bestimmte Körperteile in abnorme, manchmal bizarre Positionen zwingen: Spastischer Schiefhals (Torticollis spasmodicus), Lidkrampf (Blepharospasmus), Mund-, Zungen-, Schlund-Krampf (oromandibuläre Dystonie), Stimmbandkrampf (spasmodische Dysphonie), Schreibkrampf (Gliederdystonie)
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Tremor im Stehen: Orthostatischer Tremor
Tab. 2: Verdachtsdiagnosen bei Gangstörungen
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Häufiges Stolpern, Straucheln, Nach-Halt-Suchen mit den Händen, bei geschlossenen Augen deutlich verschlechtertes Gangbild -> Verdacht auf Polyneuropathie.
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Gangunsicherheit mit Verschlechterung auf unebenem Boden und im Dunkeln, Steppergang -> Verdacht auf Vestibulopathie.
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Schmerzbedingt verkürzte Gehstrecke, typische belastungsabhängige Schmerzausstrahlung -> Verdacht auf Ischialgie, Femoralgie.
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Schmerzen beim Aufrichten und nach kurzer Gehstrecke -> Verdacht auf lumbale Spinalkanalstenose.
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Unauffälliger Gehbeginn, lumbale Schmerzennach kurzer Gehstrecke, Schmerzreduktion durch Vorwärtsbeugung im Stehen -> Verdacht auf zervikale Myelopathie.
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Spastisch ataktisches Gangbild mit kleinschrittigem Gang, vornübergebeugt, fehlende Mitbewegung der Arme, deutliche Startschwierigkeiten -> Verdacht auf Morbus Parkinson.
Fazit
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Hausärzte sollten neurologische Untersuchungen gut beherrschen, um vom Symptom sicher und fachkundig zur Diagnose zu kommen.
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Es ist hilfreich, Untersuchungsabläufe für unspezifische Symptome wie Gangstörungen oder Zittern, aber auch z. B. für Gedächtnisstörungen oder Gefühlsstörungen, zu definieren und nach einem Ablaufschema vorzugehen.
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Viele Untersuchungen können an qualifizierte MFA delegiert werden, z. B. das geriatrische Basisassessment, die Untersuchung des Gehens (nach Tinetti) oder der Timed-up-and-go-Test.
Literatur beim Verfasser.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
