ArzneimittelLeichtere Verordnung von Arzneien in der PKV

Typischerweise erstattet die Private Krankenversicherung (PKV) nicht nur verschreibungspflichtige, sondern auch rezeptfreie Arzneimittel. Einschränkungen kann es bei Tarifen mit geringem Leistungsumfang geben. Dies bedeutet aber nicht, dass jedes freiverkäufliche Arzneimittel aus der Drogerie erstattet wird. In der PKV gilt der Grundsatz, dass die Kosten für medizinisch notwendige Arzneimittel übernommen werden. Dafür müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:

• Das Arzneimittel wurde ärztlich oder zahnärztlich verordnet, in vielen Tarifen ist auch eine Verordnung durch Heilpraktikerinnen und -praktiker möglich.
• Das Arzneimittel wurde in einer Apotheke erworben.
• Das verordnete Arzneimittel ist von der Schulmedizin überwiegend anerkannt. Medikamente aus der Alternativmedizin werden erstattet, soweit sie sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben oder wenn kein Arzneimittel der Schulmedizin zur Verfügung steht. [1]

Nährmittel, Stärkungsmittel, Mineralwässer, Badezusätze, Desinfektionsmittel und Kosmetika gelten in der Regel nicht als erstattungsfähige Arzneimittel. [1]

Ob die Krankenversicherung sämtliche Kosten einer Arzneimitteltherapie übernimmt oder nur einen bestimmten Anteil hängt vom Tarif ab. Die Höhe der Erstattung kann auch an bestimmte Voraussetzungen gekoppelt sein, zum Beispiel, ob verfügbare Generika gewählt wurden oder nicht. [1]

Das gehört aufs Privatrezept

Für private Verordnungen ist kein bestimmtes Formular vorgegeben, häufig wird ein “blaues Rezept” in Anlehnung an das Muster 16 verwendet. Ein Privatrezept gilt drei Monate, wenn keine anderen Angaben gemacht wurden.

Welche Angaben auf einem Privatrezept erforderlich sind, regelt die Arzneimittelverschreibungsverordnung. Demnach müssen bei der Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels folgende Angaben gemacht werden:

• Name, Vorname, ärztliche Berufsbezeichnung, Anschrift der Praxis inkl. Telefonnummer (wenn die verschreibende Person nicht in einer Gesundheitseinrichtung tätig ist: Anschrift und Telefonnummer zur Kontaktaufnahme angeben)
• Datum der Ausfertigung
• Name und Geburtsdatum der Patientin oder des Patienten
• Bezeichnung des Fertigarzneimittels/Wirkstoffs einschließlich der Stärke, ggf. Darreichungsform (Achtung: Besonderheiten bei der Verordnung einer Rezeptur sind zu beachten!)
• Abzugebende Menge
• Dosierung
• Eigenhändige Unterschrift

Wichtig: Bei Verordnungen von Betäubungsmitteln oder T-Substanzen sind die entsprechenden Sonderformulare zu verwenden!

Der Online-Check-in

Anders als GKV-Versicherte haben PKV-Versicherte keine elektronische Gesundheitskarte. Um digitale Angebote wie das E-Rezept nutzen zu können, muss die Krankenversicherungsnummer einmalig an die Arztpraxis übermittelt werden. Dies kann durch einen sogenannten Online-Check-in erfolgen. [2]

Dabei können Privatversicherte persönliche Daten über den Kommunikationsdienst im Medizinwesen (KIM) digital an die Praxis senden. Mit dem Datensatz werden die Krankenversicherungsnummer, der Name, die Adresse, das Geschlecht und das Geburtsdatum sowie die Kostenträgerkennung übermittelt.

Für den Online-Check-in müssen Versicherte eine App ihrer Krankenkasse nutzen. Praxen wird empfohlen, einen persönlichen Praxis-QR-Code zu erstellen, der die KIM- Adresse der Praxis enthält. Dieser kann zum Beispiel am Empfang oder auf der Webseite der Praxis zur Verfügung gestellt werden.

Patientinnen und Patienten scannen diesen Code und stimmen in der App einer Datenübermittlung zu. Im Anschluss versendet die Krankenkasse eine standardisierte KIM-Nachricht mit allen Daten an die Praxis. Anders als das Einlesen der Gesundheitskarte in der GKV muss der Online-Check-in in der Regel nicht jedes Quartal wiederholt werden. Derzeit sind die Versicherungen dabei, die Voraussetzungen für die Nutzung von TI-Anwendungen zu schaffen. [3]

PKV-E-Rezepte noch selten

Ende Juli berichteten der Deutsche Apothekerverband und der Bundesverband Deutscher Apothekensoftwarehäuser, dass alle Apotheken in Deutschland E-Rezepte von Privatversicherten annehmen und einlösen können. Die notwendigen technischen Voraussetzungen dafür seien vorhanden. Da Privatversicherte aber keine elektronische Gesundheitskarte besitzen, müssen sie das Rezept entweder mit der E-Rezept-App oder als Ausdruck in der Apotheke vorlegen. [4]

Als erste private Krankenkasse hat die Allianz Krankenversicherung ihren Versicherten angeboten, E-Rezepte per App zu nutzen. Dafür muss neben einer App der Krankenversicherung auch die E-Rezept-App der gematik aufs Smartphone geladen werden. Nach Einlösung der Verordnung in einer Apotheke wird zur Erstattung ein Kostenbeleg in der E-Rezept-App erstellt, der mithilfe der App oder als PDF an die Krankenkasse weitergeleitet werden kann. [5, 6]

Eine Umfrage des DeutschenArztPortals (n = 489, s. Abb. unten) Ende Juli hat ergeben, dass insgesamt 90 Prozent der befragten Ärztinnen und Ärzte noch keine E-Rezepte für Privatversicherte ausstellen. 17 Prozent wurden auch noch nicht darauf angesprochen, 54 Prozent dagegen schon. Weitere 19 Prozent stellen grundsätzlich keine E-Rezepte aus. [7]

Rabattverträge in der PKV

Auch private Krankenkassen können mit Arzneimittelherstellern Rabattverträge abschließen. Rabattverträge können dabei sowohl für Originalarzneimittel als auch Generika oder Biosimilars vereinbart werden. Die gesparten Kosten dienen in der Regel der Beitragsstabilisierung und können somit auch den Versicherten zugutekommen. Dabei werden, wie auch in der GKV, die Rabatte nicht direkt in der Apotheke gewährt, sondern in einem späteren Schritt der Versichertengemeinschaft gutgeschrieben. [8, 9]

Aktuell sind Rabattverträge von privaten Kassen in den meisten Arzt- und Apothekensoftwaresystemen noch nicht hinterlegt, die Versicherten werden aber von der Krankenkasse über bestehende Verträge informiert.

Aut-idem-Austausch in der Apotheke

Ein Aut-idem-Austausch ist unter bestimmten Voraussetzungen in der Apotheke möglich, zum Beispiel bei Rabattverträgen oder Lieferengpässen.

Hierzu regelt Paragraf 17 Abs. 5 S. 2 Apothekenbetriebsordnung: “Verordnete Arzneimittel, die an Versicherte in der privaten Krankenversicherung, Beihilfeempfänger und Selbstzahler abgegeben werden, können durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ersetzt werden, das mit dem verordneten Arzneimittel in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt, sofern die verordnende Ärztin oder der verordnende Arzt dies nicht ausgeschlossen hat und die Person, für die das Arzneimittel bestimmt ist, einverstanden ist.”

Eine Verpflichtung zum Austausch im Rahmen von Rabattverträgen wie in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht bei Privatrezepten für Apotheken aber nicht. Ein Austausch setzt voraus, dass dieser von ärztlicher Seite nicht ausgeschlossen wurde und auch die Patientin oder der Patient einverstanden ist.

Fazit

• Verordnungen für Privatversicherte sind aus Arztsicht unkomplizierter als für gesetzlich Versicherte. Ein Regressrisiko besteht nicht. Trotzdem sind einige Formalien bei der Ausstellung des Privatrezeptes zu beachten.
• Neu ist die Option, auch Privatversicherten ein E-Rezept auszustellen, sofern deren PKV dies bereits anbietet. Dies ist aber noch selten.