WirtschaftlichkeitszieleWirtschaftlichkeitsprüfung 2022 – Was gibt es Neues?

An den grundsätzlichen Prüfmethoden für Arzneimittel hat sich bisher für 2022 in keiner KV-Region eine Änderung ergeben. Auch weiterhin setzen die KVen in den Arzneimittelvereinbarungen, die jährlich mit den Verbänden der Krankenkassen abgeschlossen werden, auf verschiedene Wirtschaftlichkeitsziele.

Diese sollen dazu beitragen, dass das vereinbarte Ausgabenvolumen für Arznei- und Verbandmittel durch eine wirtschaftliche Verordnungsweise eingehalten werden kann.

Wirtschaftlichkeitsziele auf Basis des KBV-Medikationskatalogs

Eine Umfrage des DeutschenArztPortals hat ergeben, dass der KBV-Medikationskatalog vielen Ärzten nicht bekannt ist (siehe Abbildung unten). Lediglich 14 Prozent der teilnehmenden Ärzte gaben an, ihn zu kennen und auch zu berücksichtigen.

In einigen KV-Regionen spielt der KBV-Medikationskatalog aber eine wichtige Rolle, denn es wurden im Rahmen der Arzneimittelvereinbarungen Wirtschaftlichkeitsziele vereinbart, die sich auf ihn beziehen. Dies ist zum Beispiel in Sachsen, Thüringen, Nordrhein, Niedersachsen und Mecklenburg-Vorpommern der Fall.

Beispiel für eine solche Quote in Nordrhein: Hier soll bei Allgemeinmedizinern und hausärztlichen Internisten der Anteil der Standardwirkstoffe an allen Wirkstoffen des Katalogs bei mindestens 68 Prozent und der Anteil der nachrangig zu verordnenden Wirkstoffe bei maximal neun Prozent (bezogen auf den Anteil der DDD) liegen.

Exkurs: KBV-Medikationskatalog

Der KBV-Medikationskatalog soll Ärzte bei einer evidenzbasierten, sicheren und indikationsgerechten Verordnungsentscheidung unterstützen. Er beschäftigt sich mit verschiedenen Indikationen und stuft die für die Behandlung dieser Indikationen zugelassenen Wirkstoffe in drei verschiedene Kategorien ein:

• Standardwirkstoffe, die für den überwiegenden Anteil der Patienten zur Behandlung in Frage kommen
• Reservewirkstoffe, die für bestimmte Patientengruppen zum Einsatz kommen, für die die Behandlung mit den Standardwirkstoffen nicht in Frage kommt
• Nachrangig zu verordnende Wirkstoffe sind alle weiteren in der Indikation zugelassenen Wirkstoffe, die nicht Standard- oder Reservewirkstoffe sind.

Für die Erstellung des Medikationskatalogs werden insbesondere Leitlinien, Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Abschlussberichte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und systematische Übersichtsarbeiten berücksichtigt.

Änderungen beim KBV-Medikationskatalog 2022

Der KBV-Medikationskatalog wird jedes Jahr aktualisiert. Dabei können neue Wirkstoffe hinzukommen, alte gestrichen werden oder die Einstufung der Wirkstoffe kann sich ändern.

Neu in den KBV-Medikationskatalog aufgenommen wurden zum Beispiel in der Indikation “Fettstoffwechselstörungen” die Wirkstoffe Bempedoinsäure (sowohl als Monosubstanz als auch in Kombination mit Ezetimib) sowie Inclisiran. Sie werden als nachrangig zu verordnende Wirkstoffe eingestuft. Gestrichen wurden beispielsweise Ampicillin bei der Antibiotikatherapie und Ajmalin in der Indikation Vorhofflimmern.

Häufige Mindestquotenregelungen für Biosimilars

Immer mehr Biosimilars sind in den letzten Jahren auf den Markt gekommen. Durch ihre Verordnung konnten zum Teil große Einsparungen erreicht werden.

In vielen KV-Regionen werden daher Biosimilarquoten vereinbart, die teilweise auch für Hausärzte gelten. So wurde zum Beispiel in der Arzneimittelvereinbarung Hessens folgende Biosimilar-Mindestquote festgelegt:

Rabattverträge und Zielquoten

Zudem hat der Gemeinsame Bundesausschuss zur wirtschaftlichen Verordnung von Biologika 2020 Hinweise in die Arzneimittel-Richtlinie aufgenommen. Demnach sollen Ärzte zu Beginn der Therapie wirkstoffbezogen ein preisgünstiges Arzneimittel auswählen. Sofern vorhanden, ist dies in der Regel ein Biosimilar.

Auch unter einer laufenden Therapie soll geprüft werden, ob eine Umstellung auf ein preisgünstiges Biosimilar möglich ist. Bestehen Rabattverträge müssen Ärzte allerdings keine Kosten vergleichen, da die Wirtschaftlichkeit in diesem Fall bereits gesichert ist. Diesem Hinweis wurde in einigen Arzneimittelvereinbarungen Rechnung getragen: Dort tragen auch rabattierte Original-Biologika zur Erfüllung der Biosimilar-Quote bei.

Mit der Verordnung von Generika soll ebenfalls zu einer wirtschaftlichen Verordnungsweise beigetragen werden. Entsprechende Quoten wurden zum Beispiel in Hamburg und in Rheinland-Pfalz vereinbart. Auch hier können Rabattverträge eine Rolle spielen: In Hamburg tragen in der Regel neben den Generika auch Rabattarzneimittel zur Erfüllung der Generika-Ziele bei.

Wirtschaftlichkeitsziele 2022 – was hat sich geändert?

Bei vielen Wirtschaftlichkeitszielen haben sich im Vergleich zum Vorjahr lediglich die Zielquoten geringfügig geändert, einige Ziele wurden aber auch gestrichen oder neu in die Arzneimittelvereinbarungen aufgenommen. Hier einige Beispiele:

Im Saarland wurde für Allgemeinmediziner im Jahr 2022 ein neues Ziel zur Arzneimittelgruppe der HMG-CoA-Reduktasehemmer vereinbart. Hier soll der Anteil der Leitsubstanzen Simvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin und Atorvastatin bei mindestens 99,2 Prozent liegen.

In Schleswig-Holstein gibt es ebenfalls ein neues Ziel, welches sich auf die Lipidsenker bezieht. Ziel ist es, den Anteil von Bempedoinsäure zu begrenzen.

In Hamburg entfällt ab 2022 das Generikaziel für Antibiotika, dafür wurde ein neues Leitsubstanzziel für systemisch angewendete Antibiotika vereinbart (Maximalanteil Reserveantibiotika am Gesamtmarkt), welches aber eine Sonderstellung hat: Es kann auch im Prüfungsfall nicht zu einem Regress führen.

In Rheinland-Pfalz wurde für Allgemeinmediziner das Ziel zu den oralen Opioiden geändert: Hier soll nun der Anteil der Tapentadol-haltigen Präparate an allen BtM-pflichtigen oralen Opioiden bei maximal 12 Prozent liegen.

In Bremen gibt es eine neue Biosimilar-Quote in Höhe von 25 Prozent für die Insulinanaloga Insulin aspart, lispro und glargin.

Fazit

Zielquoten spielen auch im Jahr 2022 eine wichtige Rolle in den Arzneimittelvereinbarungen. Sie dienen unter anderem als Orientierung für eine wirtschaftliche Verordnungsweise und können dazu beitragen, dass das Risiko einer Wirtschaftlichkeitsprüfung reduziert wird.

Informieren Sie sich daher über die in Ihrer KV-Region gültigen Verordnungsvorgaben!

Tipp: Eine Übersicht über die Prüfsysteme in den jeweiligen KV-Regionen sowie Links zu den aktuellen Vereinbarungen finden Sie auf dem DeutschenArztPortal (www.deutschesarztportal.de).

Quellen:

Umfrage im Praxis-Newsletter des DeutschenArztPortals vom 29.03.2022 bis 01.04.2022

Arzneimittelvereinbarungen 2022

Informationen zum Medikationskatalog unter www.hausarzt.link/4DHpS, zuletzt aufgerufen am 24.03.2022

Informationen der KVT zu den Änderungen im KBV-Medikationskatalog 2022 im Vergleich zu 2021 (www.hausarzt.link/itzf2)

Pressemitteilung des G-BA vom 20.08.2020 “Biologische Arzneimittel: G-BA beschließt Hinweise für eine wirtschaftliche Verordnungsweise von Biologika und Biosimilars