CME-FortbildungDen Schlaganfall verhindern

Zusammenfassung

Aufgabe von Hausärztinnen und Hausärzten ist es, Patienten nach einem Schlaganfall bestmöglich zu versorgen. Sie sollten aber auch Risikopatienten erkennen und durch eine optimale Patientenführung dafür sorgen, dass es gar nicht erst zu einem Gefäßverschluss oder einer Blutung im Gehirn kommt.

Die Hypertonie ist der Risikofaktor Nummer 1 für einen Schlaganfall. Anzustreben ist deshalb ein Blutdruck unter 140/90 mmHg. Im Einzelfall kann das Ziel aber niedriger oder höher sein. Darüber hinaus empfehlenswert: Restriktion von Salzkonsum, Zigaretten und Alkohol sowie regelmäßiges körperliches Training. Ebenfalls unverzichtbar ist ein Blick auf die Lipide und den Blutzucker. Um die Patienten von primärpräventiven Maßnahmen zu überzeugen, bietet sich im hausärztlichen Bereich der Risikokalkulator „arriba“ an.

Für die Thrombozytenaggregationshemmung in der Sekundärprophylaxe stehen Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel zur Verfügung. Liegt keine Indikation für eine orale Antikoagulation (OAK) vor, soll ASS oder Clopidogrel empfohlen werden. Eine duale Plättchenhemmung hat sich den Einzelsubstanzen nicht als überlegen erwiesen. Sie kann bei erhöhtem Risiko für begrenzte Zeit überlegt werden.

Eine orale Antikoagulation ist indiziert in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv-VHF). Dafür stehen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) zur Verfügung. Unter VKA sind ein regelmäßiges Therapiemonitoring mit Bestimmung des INR-Werts sowie eine etwaige Dosisanpassung erforderlich. DOAK werden als Fixdosis gegeben und erfordern keine regelmäßige Gerinnungskontrolle. Die vergleichsweise kurze Halbwertszeit der DOAK kann bei Patienten mit mangelnder Adhärenz allerdings problematisch sein. Die Nierenfunktion bedarf bei der Wahl der Therapie besonderer Beachtung.

Ob ein VKA oder ein DOAK die bessere Strategie ist, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Aufgrund der aktuellen Datenlage ist die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) der Auffassung, „dass zur Antikoagulation bei nv-VHF neben dem Einsatz eines VKA inzwischen auch die Anwendung eines DOAK vertretbar ist.“ Die Entscheidung für einen VKA oder ein DOAK sollte sich ebenso wie die Auswahl des DOAK nach der klinischen Gesamtsituation, Begleiterkrankungen, Komedikation und Präferenz der Patienten richten. Risiken und möglicher Nutzen des Antikoagulans müssen individuell abgewogen werden. Ähnliche Aussagen finden sich in der aktuellen S3-Leitlinie „Schlaganfall“ der DEGAM.

Jenseits der Medikation müssen die individuellen Bedürfnisse der Schlaganfallpatienten berücksichtigt und gezielte Interventionen angeboten werden. Dazu gehören bei Bedarf eine adäquate Schmerztherapie, Sprachtherapie bei Aphasie oder auch ein Dysphagie-Assessment bei Schluckbeschwerden. Über sozialstaatliche Leistungen ist aufzuklären.

Eine OAK kommt auch bei kardiologischen Krankheitsbildern in Betracht, so etwa in Kombination mit ASS und Clopidogrel bei Patienten mit Vorhofflimmern und akutem Koronarsyndrom oder Stentimplantation. Hier gibt es Hinweise, dass eine Kombination aus einem ADP-Rezeptorblocker mit einem DOAK günstiger sein könnte als mit einem VKA und dass Dreifachkombinationen aus ADP-Rezeptorblocker, OAK und ASS das Blutungsrisiko eher erhöhen.

Den „Schlag“ verhindern – Antikoagulation im Fokus

Der Schlaganfall ist in Deutschland, aber auch weltweit, die zweithäufigste Todesursache und ein wesentlicher Auslöser von Behinderung im Erwachsenenalter (Busch, 2017). An einer zerebrovaskulären Erkrankung (ICD-10-Ziffern I60–I69) mit dem Schlaganfall als prominentestem Krankheitsbild starben hierzulande im Jahr 2021 mehr als 53.000 Menschen, entsprechend 5,2 % aller Todesfälle (DESTATIS, 2023). 

Eine wichtige Aufgabe im hausärztlichen Bereich ist es, Patienten mit hohem Risiko vor dem ersten Schlaganfall zu schützen oder durch eine wirksame Sekundärprophylaxe einen zweiten „Schlag“ zu verhindern. Der nachfolgende Beitrag stützt sich wesentlich auf die S3-Leitlinie „Schlaganfall“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM, 2020), die sehr konkrete und umfassende Empfehlungen für die Schlaganfallprävention gibt, sowie den Leitfaden der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern“ (AkdÄ, 2019). 

Nicht medikamentöse Strategien 

Ernährung: am Salz sparen

Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko sollte eine abwechslungsreiche Kost empfohlen werden, die sich an der mediterranen Ernährungsweise orientiert. Besonders geachtet werden sollte auf den Salzkonsum. Übermäßiger Salzverbrauch erhöht das Risiko für Bluthochdruck und damit auch für einen Schlaganfall, insbesondere bei der salzsensitiven Hypertonie. Fachgesellschaften empfehlen im Einklang mit der WHO eine Aufnahme von allenfalls 5 bis 6 g täglich (WHO, 2012; WHO, 2018). Die Realität sieht hierzulande jedoch mit einem Salzkonsum von 10 bis 12 g täglich anders aus (DEGAM, 2016). 

Auf Alkohol und Zigaretten verzichten

Alkohol in größeren Mengen begünstigt Schlaganfälle. Die Patienten sollten ihren Alkoholkonsum deshalb einschränken. Was noch tolerabel ist, darüber gehen die Meinungen auseinander. Die DEGAM empfiehlt, den Alkoholkonsum bei Männern auf maximal 20 g (0,2 l Wein oder 0,5 l Bier) täglich zu beschränken, bei Frauen auf 10 bis 12 g (DEGAM, 2016). Laut einer anderen Publikation (Wood, 2018) sollte die Restriktion eher noch stärker sein, denn danach steigt die Gesamtsterblichkeit schon ab 100 g Reinalkohol pro Woche deutlich an. Das entspricht knapp einer Flasche Weißwein oder zwei Litern Bier. 

Rauchen erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere Schlaganfälle. Vor allem starke Raucher mit einem Konsum von mehr als 20 Zigaretten pro Tag sind betroffen. Gegenüber Nichtrauchern steigt ihr Risiko um das Zwei- bis Vierfache (Aldoori, 1998). Ziel sollte ein vollständiger Rauchstopp sein. Gelingt das, sinkt das Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung effektiver als durch jede andere präventive Intervention (Visseren [ESC], 2021). Unterstützend für die Patienten ist das Informationsmaterial der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA; www.rauchfrei-info.de). 

Muskeln und Fitness trainieren

Körperliche Aktivität ist vorteilhaft. Laut Royal College of Physicians (RCP, 2023) soll es das Ziel sein, die körperliche Fitness zu steigern. Als geeignet gelten schnelles Gehen, Balance- und Koordinationsübungen, Radfahren und Schwimmen, zusätzlich zu den Alltagsroutinen (Coutts, 2014).  

Die DEGAM-Leitlinie „Schlaganfall“ (DEGAM, 2020) empfiehlt, Patienten mit einem Schlaganfallrisiko generell zu regelmäßiger körperlicher Aktivität zu ermutigen. Die Wahl sollte sich an den Vorlieben und Fähigkeiten der einzelnen Patienten orientieren. Für Schlaganfallpatienten empfiehlt die DEGAM wöchentlich mindestens 150 Minuten mäßige oder 75 Minuten intensive körperliche Aktivität.  

Medikamentöse Strategien 

Runter mit dem Blutdruck! 

Die Hypertonie ist möglicherweise der größte behandelbare Risikofaktor für einen ersten oder erneuten Schlaganfall (zitiert nach Mader, 2018). Sowohl für ischämische als auch für hämorrhagische Schlaganfälle ist eine (unzureichend behandelte) Hypertonie der größte Risikofaktor. Das Risiko soll sich durch Blutdrucksenkung um 25 bis 30 % senken lassen (zitiert nach DEGAM, 2020). Als Zielbereich wird von den meisten Fachgesellschaften ein Wert unter 140/90 mmHg angegeben. 

So empfiehlt die DEGAM, den Blutdruck langfristig unter 140/90 mmHg (Messung in der Praxis) zu senken. Komorbiditäten und individuelle Gegebenheiten sollen bei der Therapieentscheidung, der Festlegung des Zielwerts sowie bei  der Wahl des Antihypertensivums berücksichtigt werden.

Das gleiche Blutdruckziel gibt die neue Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL)  Hypertonie vor. Auch hier können im Einzelfall ein niedrigeres (minimal 120/70 mmHg, z.B. hohes Risiko, junge Patienten) oder höheres Ziel (maximal 160/90 mmHg, z.B. niedriges Risiko, ältere Menschen) vereinbart werden (BÄK, KBV, AWMF, 2023b).

Auch Diabetes mellitus ist ein unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall oder ein Schlaganfallrezidiv. Hier empfiehlt sich die Berücksichtigung der NVL Typ-2-Diabetes (BÄK/KBV/AWMF, 2023a) und der S3-Leitlinie „Schlaganfall“ (DEGAM, 2020). 

Lipide richtig managen

Es gilt als gesichert, dass eine Statintherapie das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) oder einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert. Bis jetzt liegt keine einzige randomisierte kontrollierte Studie zum klinischen Benefit einer am Zielwert orientierten Lipidtherapie gegenüber einer Therapie mit einer fixen Statindosis vor. 

Die DEGAM schlägt deshalb vor, Patienten nach einem Schlaganfall zur Sekundärprävention ein Statin anzubieten. Gemeint ist damit eine Standarddosis (z. B. Atorvastatin 10 mg oder Simvastatin 40 mg). Eine Maximierung der Dosis (z. B. Atorvastatin 40 mg oder Rosuvastatin 20 mg) ist bei besonders hohem Risiko indiziert (z. B. akutes Koronarsyndrom, Atherosklerose in mehreren Stromgebieten, Vorliegen mehrerer stark ausgeprägter Risikofaktoren). 

Ferner empfiehlt die DEGAM, Personen mit einem hohen Schlaganfallrisiko zu einem Lebensstil mit günstigen Auswirkungen auf den Lipidstoffwechsel zu beraten.  

Thrombozytenaggregationshemmer

Die Primärprävention zerebrovaskulärer Ereignisse mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) wird nicht empfohlen. Häufigere Blutungsereignisse heben die günstigen Effekte der TAH auf. Nur Personen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko über 20 % in zehn Jahren scheinen von der primärpräventiven Einnahme von täglich 100 mg ASS zu profitieren (DEGAM, 2016).

Anders in der Sekundärprophylaxe: Hier wird ein TAH empfohlen, der Stellenwert der einzelnen Vertreter in der Leitlinie aber unterschiedlich beurteilt.

ASS ist – insbesondere auch mit Blick auf die Kosten – die favorisierte Option. Zur Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall – wenn keine Indikation zur oralen Antikoagulation (siehe unten) vorliegt – soll den Patienten eine TAH mit ASS (100 mg/Tag) oder Clopidogrel (Anwendungsbeschränkungen gemäß Fachinformation beachten) angeboten werden. 

Eine duale Plättchenhemmung mit ASS/Clopidogrel hat sich den Einzelsubstanzen nicht als überlegen erwiesen. Bei einem nicht schwerwiegenden Hirninfarkt oder einer TIA mit erhöhtem Rezidivrisiko sollte eine duale Plättchenhemmung für maximal 30 Tage überlegt werden. Aufgabe in der weiteren hausärztlichen Versorgung ist es dann, die duale Hemmung zu beenden und zu einer singulären antithrombotischen Therapie überzuleiten (Mader, 2018). Die Fixkombination aus ASS und Dipyridamol ist in Deutschland nicht erstattungsfähig. 

Herausforderung: Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern

Einer der bedeutendsten Risikofaktoren für ischämische zerebrovaskuläre Ereignisse ist Vorhofflimmern (VHF). Es erhöht die Mortalität um das 1,5- bis 2-Fache und wird für 20 bis 30 % der Hirninfarkte verantwortlich gemacht (Eckardt, 2017). 

Eine OAK hat einen günstigen Effekt auf das Schlaganfallrisiko durch VHF, allerdings bei einem erhöhten Risiko für Blutungen. Nutzen und Risiken der OAK müssen daher sorgfältig abgewogen und die Indikation individuell gestellt werden. 

Schlaganfall- und Blutungsrisiko abschätzen

Um das Schlaganfallrisiko und damit auch die Notwendigkeit einer OAK abzuschätzen, wird häufig der CHA₂DS₂-VASc-Score verwendet (Tabelle 1). In den Validierungsstudien entsprach ein CHA₂DS₂-VASc-Score von 4 einem jährlichen Schlaganfallrisiko von etwa 4 % (Tabelle 2). 

Darüber hinaus muss das Blutungsrisiko vor Beginn der Therapie berücksichtigt werden, das anhand des HAS-BLED-Score (Tabelle 1)bestimmt wird. Ab 3 Punkten besteht ein hohes Blutungsrisiko (Pisters, 2010). Mehrere der mit dem HAS-BLED-Score erfassten Risikofaktoren finden sich auch im CHA₂DS₂-VASc-Score. Patienten mit einem hohen Schlaganfallrisiko haben demnach häufig auch ein hohes Blutungsrisiko.

Mit VKA und DOAK gegen den Schlaganfall

Entscheiden sich Arzt und Patient aufgrund der Ergebnisse der beiden Scores sowie von klinischer Gesamtsituation, Begleiterkrankungen, Komedikation und Präferenzen der Patienten für eine OAK, muss im nächsten Schritt das orale Antikoagulans gewählt werden. Für die orale Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv-VHF) werden schon seit Jahrzehnten die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon und Warfarin eingesetzt. Mit den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) steht seit 2008 eine weitere Option zur Verfügung. 

VKA hemmen die Bildung von Blutgerinnungsfaktoren, deren Synthese abhängig von Vitamin K ist (Faktor II, VII, IX und X). DOAK wirken gerinnungshemmend und antithrombotisch, indem sie direkt in die Gerinnungskaskade eingreifen. Dazu gehören die Faktor-Xa-Inhibitoren („-xabane“) wie Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie der Thrombin-Inhibitor Dabigatran. Als „direkt“ werden diese Substanzen bezeichnet, weil ihre Wirkung nicht von Antithrombin abhängt und sie direkt mit den Gerinnungsfaktoren interagieren. 

Auf den ersten Blick liegen die Vor- und Nachteile von VKA und DOAK auf der Hand: 

• VKA können auf jahrzehntelange Erfahrung verweisen und mit Vitamin K steht ein gut bekanntes Antidot zur Verfügung. Die geringe therapeutische Breite der VKA erfordert allerdings ein regelmäßiges Therapiemonitoring mit Bestimmung des INR-Werts als Grundlage einer eventuellen Dosisanpassung. Zudem ist eine Vielzahl an Interaktionen von VKA mit Arzneimitteln und Nahrungsmitteln bekannt, die beachtet werden müssen. 
• DOAK haben eine lineare Pharmakokinetik und einen schnellen Wirkungseintritt, allerdings mit eher kurzer Wirkdauer. Sie können als Fixdosis gegeben werden. Ein Therapiemonitoring gilt als überflüssig und ist mit gängigen Labortests nicht möglich. Für ein Gerinnungsmonitoring bräuchte es, falls erforderlich, spezifische Tests. Die relativ kurze Wirkdauer der DOAK erfordert eine gute Adhärenz der Patienten.
  Als Sicherheitsrisiko der DOAK galt lange das Fehlen von Antidots. Das hat sich geändert mit der Zulassung von Idarucizumab, einem Antidot gegen Dabigatran, und Andexanet alfa, einem Antidot gegen Apixaban und Rivaroxaban.  (Zitiert nach Pharmawiki.ch, https://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=DOAK)

Gesichert: seltener Hirnblutungen unter DOAK

Der Stellenwert von DOAK und VKA in der Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern ist weiter umstritten. Weltweit wird diskutiert, welche Behandlungsstrategie VHF-assoziierte Schlaganfälle, schwere intrakranielle Blutungen und die Gesamtmortalität besser verringern kann. 

Die Studienlage hierzu ist nicht eindeutig. In den Zulassungsstudien zu den DOAK wurde primär auf Nichtunterlegenheit gegenüber Warfarin untersucht. Schlaganfälle und systemische Embolien waren unter dem jeweiligen DOAK nicht häufiger als unter dem Vergleichs-VKA (zitiert nach AkdÄ, 2019). Besser wirksam, wenn auch nur gering, waren Dabigatran und Apixaban. 

Unterschiede bestanden auch beim Blutungsmuster: Schwere Blutungen waren unter DOAK ähnlich häufig wie unter Warfarin. Intrakranielle und lebensbedroh­liche Blutungen waren allerdings unter DOAK seltener. Die Gesamtsterblichkeit war unter Apixaban signifikant gegenüber Warfarin reduziert (Wille, 2016; EMA, 2011 [Dabigatran]; EMA, 2012 [Apixaban]; EMA, 2015 [Edoxaban]). Es fand sich aber ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Wirksamkeit und der INR-Einstellung in den Vergleichsarmen mit VKA: Die Vorteile der DOAK waren bei guter INR-Einstellung nicht mehr sicher nachweisbar. Maß für die Qualität der INR-Einstellung ist die Zeit im therapeutischen INR-Bereich (Time in Therapeutic Range, TTR). Als optimal gilt eine TTR ab 75 % (Mertens, 2019). 

Auch Real-World-Studien bieten ein heterogenes Bild (arzneitelegramm, 2018). Doch ähnlich wie in den Zulassungsstudien waren Hirnblutungen unter DOAK auch hier seltener. Eine beobachtete erhöhte Mortalität unter Apixaban infolge ischämischer Schlaganfälle wird auf die oft zu niedrige Dosierung zurückgeführt, oder auch auf eine möglicherweise kränkere Patientenpopulation. Erste Ergebnisse einer Studie der EMA zu Blutungen unter DOAK in europäischen Ländern (EMA, 2019) zeigen für Apixaban, Dabigatran und Rivaroxaban seltener Hirnblutungen als unter VKA. 

Empfehlungen im Wandel

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) hat angesichts der aktuellen Datenlage ihre Empfehlung im Lauf der Jahre angepasst. Noch in der 2. überarbeiteten Ausgabe des Leitfadens „Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Empfehlungen zum Einsatz der direkten oralen Antikoagulanzien Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban“ im Jahr 2016 kommt sie zu dem Schluss, den Einsatz von DOAK auf Patienten zu beschränken, für die VKA keine geeignete Therapieoption sind. In der aktuellen 3. Auflage des Leitfadens (AkdÄ, 2019) aus dem Jahr 2019 heißt es nun: „Die AkdÄ ist der Auffassung, dass zur Antikoagulation bei nv-VHF neben dem Einsatz eines VKA inzwischen auch die Anwendung eines DOAK vertretbar ist.“ 

Die Entscheidung für einen VKA oder ein DOAK sollte sich ebenso wie die Auswahl des DOAK nach der klinischen Gesamtsituation, Begleiterkrankungen, Komedikation und Präferenz des Patienten richten. Risiken und möglicher Nutzen des Antikoagulans müssen individuell für die Patienten abgewogen werden. Ähnliches findet sich auch in der aktuellen S3-Leitlinie „Schlag­anfall“ der DEGAM (DEGAM, 2020). Sie empfiehlt jeweils mit Empfehlungsgrad A: 

• Primärprävention: Bei Vorhofflimmern soll mit dem Patienten das Schlaganfallrisiko und das Nebenwirkungspotenzial der OAK-Therapie anhand validierter Risiko-Scores (z. B. CHA₂DS₂-VASc-Score, siehe oben) besprochen und auf dieser Grundlage gemeinsam über die Behandlung entschieden werden.
• Sekundärprävention: Bei Vorhofflimmern soll eine dauerhafte Therapie mit OAK angeboten werden.

Optimale Einstellung hochrelevant

Entscheidend für den Therapieverlauf ist die Einstellung unter einer VKA-Therapie. Sehr gut geführte VKA-Patienten mit guter TTR scheinen im Vergleich zu schlecht eingestellten Patienten kaum Vorteile von einer Umstellung auf ein DOAK zu haben. Im direkten Vergleich von TTR-optimiert geführten VKA-Patienten gegenüber Patienten unter einem DOAK ist keine der Gruppen entscheidend überlegen (Wallentin, 2010). Das belegen auch Zahlen aus dem schwedischen Auricula-Register (Sjögren, 2015). Versichertendaten aus Deutschland zeigen, dass die aktuelle Evidenz es nicht erlaubt, DOAK grundsätzlich einer „ordentlich gemanagten“ VKA-Therapie vorzuziehen (Mueller, 2018). Für die hausärztliche Patientenversorgung in Deutschland ist nach aktuellen Daten allerdings auch davon auszugehen, dass die TTR im internationalen Vergleich überdurchschnittlich gut ist (Mertens 2019). 

Cave: Eingeschränkte Nierenfunktion und DOAK

Die Nierenfunktion ist entscheidend für die Therapiestrategie mit einem DOAK und muss besonders beachtet werden. Besteht eine Nierenfunktionsstörung, muss je nach Schweregrad die Dosis reduziert werden, oder es besteht von vorneherein eine Kontraindikation. Vor Therapiebeginn mit einem DOAK muss deshalb die Nierenfunktion bestimmt werden, unter der Therapie jährlich,  bei älteren Patienten bzw. instabiler Situation auch häufiger. 

Tagesdosen für DOAK (Fachinformationen)

• Apixaban
  Standard: 2 x 5 mg; Alter ≥ 80 Jahre, Gewicht ≤ 60 kg, Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl bzw. CrCl 15–29 ml/min: 2 x 2,5 mg; CrCl < 15 ml/min: Anwendung nicht empfohlen;
• Dabigatran
  Standard: 2 x 150 mg; Alter ≥ 80 Jahre, Behandlung mit Verapamil: 2 x 110 mg; Alter 75–80 Jahre, CrCl 30–50 ml/min, bei Gastritis, Ösophagitis, gastroösophagealem Reflux oder anderweitig erhöhtem Blutungsrisiko: individuell über reduzierte Dosis von 2 x 110 mg entscheiden; CrCl < 30 ml/min: kontraindiziert;
• Edoxaban
  Standard: 1 x 60 mg; CrCl 15–50 ml/min, Gewicht ≤ 60 kg, Behandlung mit P-Glykoproteininhibitoren: 1 x 30 mg; CrCl <15 ml/min: Anwendung nicht empfohlen;
• Rivaroxaban
  Standard: 1 x 20 mg; CrCl 15–49 ml/min: 1 x 15 mg; CrCl < 15 ml/min: Anwendung nicht empfohlen.

Im Gegensatz dazu werden VKA überwiegend in der Leber metabolisiert. Die Nierenfunktion hat kaum Einfluss auf die Eliminationshalbwertszeit. Dennoch ist die Nierenfunktion auch unter VKA relevant: Phenprocoumon ist laut Fachinformationen bei manifester Niereninsuffizienz kontraindiziert, Warfarin dagegen nur, wenn das Blutungsrisiko größer eingeschätzt wird als der zu erwartende klinische Nutzen. Wegen der Möglichkeit der INR-Bestimmung und Dosisanpassung gelten VKA allerdings als Mittel der Wahl bei eingeschränkter Nierenfunktion (AkdÄ, 2019).

Was die AKdÄ empfiehlt

Die AKdÄ gibt in ihrem Leitfaden sehr konkrete Empfehlungen zum differenzierten Einsatz von VKA und DOAK, die als Grundlage für die Therapieentscheidung herangezogen werden können. 

Nicht eingesetzt werden sollten DOAK an Stelle von VKA bei Patienten,

• deren INR unter bereits bestehender Therapie mit einem VKA stabil im therapeutischen Bereich liegt (INR > 70 % der Zeit im therapeutischen Bereich);
• mit unsicherer Adhärenz;
• mit einem hohen Risiko für gastrointestinale Blutungen (z. B. bei Ulcus ventriculi oder duodeni, Ösophagusvarizen, chronischen entzündlichen Darmerkrankungen, Divertikulitis);
• mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung (CrCl < 30 ml/min);
• im Fall von Edoxaban mit einer normalen Nierenfunktion (von der FDA bei CrCl > 95 ml/min wegen verringerter Wirksamkeit nicht zugelassen);
• die Arzneimittel einnehmen, für die als Inhibitoren oder Induktoren von Cytochrom-P₄₅₀-3A4 (CYP3A4)- und/oder P-Glykoprotein(P-gp) Wechselwirkungen beschrieben sind, sodass laut Fachinformationen eine gleichzeitige Behandlung kontraindiziert ist oder vermieden werden sollte; dazu gehören Erythromycin, Amiodaron oder auch Grapefruitsaft;
• mit einem Antiphospholipid-Syndrom, das die Kriterien eines Hoch-Risiko-Profils erfüllt, wegen des erhöhten Risikos für rezidivierende thrombotische Ereignisse; sind die Kriterien eines Hoch-Risiko-Profils nicht erfüllt, sollte man den Einsatz von DOAK im Einzelfall kritisch prüfen;
• mit linksventrikulären Thromben;
• mit künstlichen Herzklappen (mit mechanischem und biologischem Herzklappenersatz*). *Details dazu in den Fachinformationen zu den DOAK

Nur nach eingehender Prüfung sollten DOAK statt VKA angewendet werden bei

• mäßiger Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance 30–50 ml/min; Tagesdosen siehe oben);
• zusätzlicher Indikation für eine einfache und vor allem für eine duale Thrombozytenaggregationshemmung;
• Multimedikation (≥ 5 Arzneimittel über mehr als 90 Tage): Klinisch relevante Wechselwirkungen zwischen anderen Arzneimitteln und DOAK sind bisher nur eingeschränkt bekannt und können wegen der fehlenden Möglichkeit einfacher Laborkontrollen unter Praxisbedingungen kaum erfasst werden.

DOAK statt VKA sollten eingesetzt werden bei Patienten

• mit einem hohen Risiko für intrazerebrale Blutungen, wenn der Nutzen einer Antikoagulation als grundsätzlich größer eingeschätzt wird als das Risiko durch eine intrazerebrale Blutung;
• mit stark schwankenden INR-Werten trotz regelmäßiger Einnahme von VKA;
• mit einem erhöhten Risiko für spezifische Arzneimittel- oder Nahrungsmittelinteraktionen unter VKA;
• für die eine regelmäßige Kontrolle des INR-Werts nicht möglich ist;
• mit neu diagnostiziertem nv-VHF, die akut einer Rhythmisierung oder Ablation zugeführt werden sollen, als Alternative zu parenteralen Antikoagulanzien während und unmittelbar nach der Intervention; anschließend kann eine Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonisten erwogen werden, falls eine Antikoagulation über einen längeren Zeitraum notwendig ist.

Kontraindikationen für VKA

• Akute, klinisch relevante Blutung und erhöhtes Blutungsrisiko durch Organschäden oder Einschränkungen der Hämostase (Menstruationsblutungen sind keine Kontraindikation);
• behandlungsrefraktäre Hypertonie (> 200/105 mmHg);
• kavernöse Lungentuberkulose.
• Unter den VKA ist Phenprocoumon laut Fachinformationen bei „manifester Niereninsuffizienz“ kontraindiziert, Warfarin dagegen nur, wenn das Blutungsrisiko als größer einzuschätzen ist als der zu erwartende klinische Nutzen.
• Schwangerschaft (Gefahr einer Cumarin-Embryopathie): Wenn ein Wechsel auf einen anderen Gerinnungshemmer vor der Schwangerschaft für die Mutter zu riskant ist, erscheint es verantwortbar, bis in die Frühschwangerschaft hinein weiter zu behandeln. Dies erhöht zwar das Abortrisiko; eine Cumarin-Embryopathie ist aber unwahrscheinlich, wenn ausschließlich bis Woche 8 p. m. behandelt wird. Bei einigen Erkrankungen, vor allem bei speziellen Herzklappenprothesen, ist eine durchgehende Behandlung der Schwangeren aufgrund eines hohen Thrombose- bzw. Embolierisikos erforderlich.

Vorgehen bei zu hohen oder zu niedrigen INR-Werten

Hierfür gibt die AkdÄ konkrete Empfehlungen (Tabelle 3). 

Eher unproblematisch: VKA und Nahrungsmittel

Sollte man bei der Einnahme von VKA die Zufuhr von Vitamin K einschränken? Diese Frage beschäftigt viele Patienten, die mit Phenprocoumon oder Warfarin behandelt werden sollen. Allerdings konnte gezeigt werden, dass auch der Verzehr größerer Mengen Vitamin-K-reicher Lebensmittel wie etwa 500 g Spinat keinen bzw. nur einen unwesentlichen Einfluss auf die Blutgerinnung hat (Hauner, 2016). Der Verzicht auf Vitamin-K-reiche Lebensmittel wie Leber, Spinat, Broccoli, Kohl, Sauerkraut und Innereien ist unnötig. Nur eine plötzliche Änderung der Ernährungsweise, wie etwa die Umstellung von einer „normalen“ auf eine sehr fettarme Ernährung oder auf eine Kost, die reich an Blattgemüsen ist, sollte vermieden werden bzw. erfordert eine besonders engmaschige Überwachung der INR. Auf die Einnahme Vitamin-K-haltiger Nahrungsergänzungsmittel sollte verzichtet werden. 

Eine Vitamin-K-arme Ernährung ist in der Praxis ohnehin nur schwer zu realisieren, auch weil die Angaben zum Vitamin-K-Gehalt in den Lebensmitteltabellen sehr unterschiedlich sind, was eine genaue Berechnung des Vitamin-K-Gehalts im Speiseplan unmöglich macht. Empfehlenswert ist eine abwechslungsreiche, vollwertige, dem Energiebedarf angepasste gemischte Kost. Von einer einseitigen Ernährungsweise und kurzfristigen Diäten sollte abgeraten werden (Hauner, 2016). 

Allgemeine Praxistipps für eine OAK

Die Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten setzt eine sorgfältige Aufklärung des Patienten voraus, bei der über den Zweck der Antikoagulation, deren Risiken sowie die Notwendigkeit von regelmäßigen Therapiekontrollen informiert wird. Auch Arzneimittelinteraktionen (Medikamentenanamnese!) und Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln sind zu besprechen. Erhält der Patient zusätzlich ein Medikament mit Interaktionspotenzial, sollten engmaschig INR-Kontrollen durchgeführt werden. Regelmäßige Leberfunktionsprüfungen werden empfohlen. Last but not least muss ein Patientenausweis ausgestellt werden. Ferner ist die Praktikabilität von INR-Selbstmessung und Selbstmanagement zu prüfen (siehe Kasten). 

Nach einem konsensbasierten, aber nicht evidenzbasierten Statement (DEGAM, 2020) gibt es keine Indikation dafür, stabil und komplikationslos mit einem Vitamin-K-Antagonisten behandelte Patienten auf ein DOAK umzustellen. Fällt die Entscheidung für einen Vitamin-K-Antagonisten, liegt das INR-Ziel im Bereich von 2 bis 3. 

Soll ein DOAK eingesetzt werden, muss auf eine ausreichend hohe Dosierung geachtet werden. Da diese Wirkstoffgruppe in Deutschland häufig unterdosiert wird, wird in der DEGAM-Leitlinie (DEGAM, 2020) hervorgehoben, dass die Dosierung streng nach den Empfehlungen des Herstellers zu richten ist. Die Nierenfunktion sollte mindestens einmal jährlich kontrolliert werden, bei instabiler Situation wie etwa schweren Infekten häufiger. 

Generell gilt für eine OAK: Höheres Lebensalter ist bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA mit VHF keine Kontraindikation. Das gilt auch bei Gebrechlichkeit und Sturzgefahr. Zudem ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und kognitiven Einschränkungen oder einer Demenz eine OAK gerechtfertigt, solange die regelmäßige Medikamenteneinnahme und die Therapiekontrollen gewährleistet sind. 

Blutungen unter einem DOAK

Kommt es unter der Therapie mit einem DOAK zu einer spontanen Blutung, gilt dies als Hinweis auf ein erhöhtes Blutungsrisiko und sollte zu einer Neubewertung des Blutungs- und Thromboserisikos führen und die Therapieindikation überdenken lassen. Zunächst empfiehlt es sich, den Plasmaspiegel des verordneten DOAK zu bestimmen, um eine etwaige Überdosierung zu erkennen. 

Für das weitere Vorgehen ist die Orientierung an einem Algorithmus möglich (Abbildung 1). Das Vorgehen in der Akutsituation orientiert sich an der Stärke der Blutung und dem resultierenden Gefährdungspotenzial. Bei schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen Blutungen muss die antikoagulatorische Wirkung schnellstmöglich aufgehoben werden. Die Vorgehensweise ist je nach DOAK unterschiedlich (zitiert nach AkdÄ, 2019).  

Im stationären Setting wird dies bei Dabigatran durch intravenöse Kurzinfusionen des Antidots Idarucizumab erreicht, zur Antagonisierung der Faktor-Xa-Antagonisten Apixaban und Rivaroxaban steht Andexanet alfa zur Verfügung (EMA, 2021). Für Edoxaban ist Andexanet alfa wegen mangelnder Datenlage allerdings nicht zugelassen. Ein spezifisches Antidot steht nicht zur Verfügung. Aufgrund des Wirkmechanismus wird eine neutralisierende Aktivität von Andexanet alfa aber angenommen. Bei bedrohlichen Blutungen wird je nach Verfügbarkeit und Erfahrung bei der Anwendung die Gabe von PPSB (Prothrombinkomplex-Konzentrat) oder aktiviertem PPSB empfohlen. Im Fall von leichten und nicht bedrohlichen Blutungen kann meist die Zeit bis zum Abklingen der antikoagulatorischen Wirkung abgewartet werden. Unter Abwägung von Nutzen und Risiko und nach Aufklärung des Patienten über den Off-Label-Use können auch allgemeine hämostyptische Maßnahmen – Gabe von Tranexamsäure oder Desmopressin (DDAVP) – erwogen werden.

Zunahme der Verordnung trotz hoher Kosten

Blickt man allein auf die Arzneimittelkosten der Therapie, spricht das eindeutig für den Einsatz von VKA. DOAK sind etwa 15-mal teurer als Phenprocoumon. Allerdings müssen neben den reinen Medikamentenkosten zusätzliche Ausgaben berücksichtigt werden, etwa für regelmäßige INR-Messungen oder auch Schulungen zum Selbstmanagement. 

Insgesamt geht der Trend aber unbeeindruckt von den Kosten in Richtung DOAK. Die Verordnung von VKA zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) hat im Jahr 2013 erstmals gegenüber dem Vorjahr abgenommen, ein Trend, der sich fortsetzt. Parallel dazu steigen die Verordnungen der Thrombin- und Faktor-Xa-Hemmer massiv an.  

Interventionen jenseits von Medikamenten 

Nach einem Schlaganfall brauchen die Patienten unabhängig von der medikamentösen Therapie häufig eine umfangreiche Betreuung, die sich an ihrem Krankheitsbild orientiert (DEGAM, 2020). 

Ziele für die Rehabilitation setzen

Im Fokus steht zunächst die Rehabilitation, deren Ziele gemeinsam mit den Patienten und deren sozialem Umfeld diskutiert werden sollten. Die Entscheidung über Indikation und Dauer der Intervention richtet sich danach, ob realistische und patientenrelevante Funktions-, Aktivitäts- und Teilhabeziele erreicht werden können. Es gilt, die Patienten darin zu unterstützen, ihre persönlichen Therapieziele zu definieren. Die Rehabilitationsziele sollten Patienten und Therapeuten genau festlegen, und zwar evaluierbar, zeitlich bestimmt und schriftlich. Auch das soziale Umfeld der Patienten und das Rehabilitationsteam sollten über diese Ziele informiert sein. Die Ziele sollten regelmäßig überprüft und falls erforderlich angepasst werden. 

Interventionen am Bedarf orientieren

Je nach Krankheitsbild, das individuell sehr unterschiedliche Probleme mit sich bringen kann, sollten die Patienten bestmöglich unterstützt und ihnen umfangreiche, aber gezielte Therapiestrategien angeboten werden. Konkret bedeutet das laut Leitlinienempfehlung (DEGAM, 2020): 

• bei Spastik: Physiotherapie und Krafttraining;
• bei Aphasie: intensive Sprachtherapie, unabhängig von Erkrankungsdauer und Schwere der sprachlichen Ausfälle;
• bei Schluckbeschwerden: Dysphagie-Assessment und gegebenenfalls oropharyngeale Schluckrehabilitation;
• Visusprüfung und Gesichtsfelduntersuchung, zumindest orientierend und angepasst an kognitive Fähigkeiten;
• bei Schmerz multikausaler Genese: interdisziplinäre und interprofessionelle Behandlung;
• bei neuropathischem Schmerz: medikamentöse Therapie (z. B. Amitriptylin, Pregabalin; dabei die gerade bei älteren Patienten häufigen Kontraindikationen beachten);
• bei Schulterschmerzen: Lagerung, Elektrostimulation, Taping;
• bei kognitiven Störungen: neuropsychologische Diagnostik und Therapie, Einsatz von Hilfsmitteln, multisensorische Stimulation oder körperliches Training;
• bei depressiver Störung: (Re-)Assessments, Aufklärung, auch von Angehörigen und Bezugspersonen; gegebenenfalls auch eine Kombination pharmakologischer und nicht pharmakologischer Maßnahmen; 
• bei Notwendigkeit enteraler Ernährung über mehr als vier Wochen: PEG-Anlage anbieten;
• Harn- und Stuhlinkontinenz: gezielt erfragen, individuell beraten und abklären (gegebenenfalls strukturiertes Assessment, Sonografie und Restharnbestimmung); Empfehlung von Beckenbodentraining, Gewichtsreduktion und körperlichem Training;
• sexuelle Funktionsstörung gezielt erfragen, abklären und dazu beraten;
• bei Einschränkungen der instrumentellen Aktivitäten: ergotherapeutisches Alltagstraining;
• Fahreignung: eventuell Fahrverhaltensprobe anbieten.

Die meisten Patienten wünschen sich, wenn es irgend geht, nach einem Schlaganfall wieder in ein annähernd normales Leben zurückzufinden. Dazu kann, je nach Schweregrad der Apoplexie, auch die Rückkehr in die Berufstätigkeit gehören. Die Patienten sollten deshalb nach ihrer Berufstätigkeit vor dem Schlaganfall befragt werden. Zudem sollte man sie zu finanziellen Hilfen, sozialstaatlichen Leistungen und Selbsthilfegruppen beraten.

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